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| 商业长期护理保险产品形态研究 |
| 第656期 作者：□文/陆 静 时间：2021/5/1 15:27:07 浏览：423次 |
［提要］ 近年来，我国面临的人口老龄化冲击日益严峻，失能失智老龄人口的规模也急剧增长，解决失能老人的护理问题成为亟待解决的社会问题。长期护理保险是解决失能人员长期护理保障问题的有效措施。市场上已有的商业长期护理保险产品相对不够规范，并不能真正实现长期护理的功能。基于此，研究我国现有商业长期护理保险产品形态及其发展限制因素，提出商业长期护理保险产品开发建议。
关键词：人口老龄化；失能失智；商业长期护理保险
中图分类号：F842.6 文献标识码：A
收录日期：2021年2月19日
一、引言
近年来，我国面临的人口老龄化冲击日益严峻。目前，我国老龄人口数量接近2.5亿人，占总人口的17.3%，失能失智人口超过4，000万，预计到了2050年，老龄化人口将达到4.87亿，占总人口的约35%，失能失智人口将超过上亿人，老龄人口数量、占总人口比例将双双达到峰值。解决失能老人的护理问题成为亟待解决的社会问题。长期护理保险是解决失能人员长期护理保障问题的有效措施。我国政府对建立长期护理保险制度问题非常重视，早在2013年，国务院就出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》，2016年6月人力资源和社会保障部出台了《开展长期护理保险制度试点的指导意见》，在青岛等15个城市开展长期护理保险试点。2020年5月，国家医疗保障局发布了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（征求意见稿），新增了北京、天津在内的14个试点城市。
关于商业长期护理保险的开发，原保监会和银保监会也在多个文件中提及并加以规范。2016年，原保监会发布了76号文，即《中国保监会关于进一步完善人身保险精算制度有关事项的通知》，文中对长期护理保险的保障金额和保障功能做了明确规定。2017年，原保监会发布了134号文，即《中国保监会关于规范人身保险公司产品开发设计行为的通知》，文中对长期护理保险的给付条件做了规定。2019年11月12日，中国银保监会出台了新《健康保险管理办法》，办法里多次提到护理保险，对商业保险公司经营护理保险尤其是长期护理保险进行了规范。包括：护理保险的定义、给付条件、保障责任、保险期间、等待期等。
商业长期护理保险正处于一个重要的发展时机，在此时机研究我国现有产品形态并提出有针对性的建议，具有很好的理论意义和现实价值。
二、我国现有商业长期护理保险产品总结
截至目前，国内市场已有的商业性长期护理保险产品相对较少。在2017年以前，长期护理保险市场相对不够规范，大多数产品，虽然以长期护理为名，但并不能真正实现长期护理的功能；只有少数产品以失能或失智作为长期保险护理金的触发标准，属于严格意义上的长期护理产品。2017年以前上市、目前已停售的产品，主要可归为四类，如表1所示。（表1）
2016年9月，原保监会发布的《关于进一步完善人身保险精算制度有关事项的通知》（保监发［2016］76号）规定，自2017年1月1日起，保险公司不得将护理保险设计成中短存续期产品。2017年5月，原保监会发布的《关于规范人身保险公司产品开发设计行为的通知》（保监人身险［2017］134号）规定，护理保险产品在保险期间届满前给付的生存保险金，应当以被保险人因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付条件。在76号文和134号文发布之后，表1中前三类产品都已经停售。第四类产品，因产品的升级换代等原因，目前也已停售。
以上产品在保障责任、长期护理状态的界定义和鉴定以及护理服务等方面具体特点，可归纳为如下四个方面：
（一）保障责任。在保障责任上，“长期护理保障责任+身故保障责任+保费豁免”，是LTC产品或产品组合中，最为常见的一种责任形态。
就长期护理责任而言，多数产品按月或按年给付LTC保险金，每次给付保额的固定比例（或约定的金额）；个别产品设计为达到长期护理状态且持续至观察期满，一次性给付护理保险金后合同终止。在LTC保险金的触发条件上，一般会有90天～180天的观察期，被保险人进入护理状态且持续至观察期满后，才开始保险金给付。在LTC保险金的给付次数上，部分产品给付固定次数或约定给付次数上限，也有产品给付至保险期间届满/LTC状态终止。
而身故保障责任，多见于LTC保险本身为附加险或与主险（可能还有其他产品）绑定销售的情况下，具体责任形式可大致分为两种：①身故返还保险费或给付基本保险金额，并扣除已给付的LTC保险金；②身故责任只保障至长期护理状态发生前，而在LTC保险金起始给付后停止。
保费豁免责任，见于大多数LTC产品中，一般规定自被保险人进入护理状态起，豁免剩余保险费。此外，也有产品或产品组合，产品责任中包括了全残责任、满期生存责任或一定年龄后的生存年金给付责任，但就LTC责任所覆盖的年龄范围而言，长期护理仍然是产品最本质的功能。
（二）长期护理状态的定义。在长期护理状态的定义上，多数产品包括了“失能”和“失智”两个层面。失能的界定上，多数产品以六项基本日常生活活动（ADL）无法完成三项及以上为标准，而最新的产品泰康关爱有约，则采取了巴氏量表评分：经巴氏量表评估，得分31～60界定为基本失能，得分0～30界定为高度失能。
失智的界定上，多数产品的界定标准为“器质性认知功能障碍+三项分辨障碍中的二项或二项以上”，而泰康关爱有约所采取的界定方式也与以往产品不同：专科医生诊断患有合同约定的疾病2，且须满足简易智能精神状态量表（MMSE）得分不超过15分。
（三）长期护理状态的鉴定。在长期护理状态的鉴定上，目前我国还没有公认且权威的护理鉴定机构，各商业保险公司认可的鉴定机构也各有差异，总结起来，主要集中在下列机构：司法鉴定机构、有资质的医疗鉴定机构、二级或二级以上公立医院。以泰康关爱有约为例：（1）对于失能的鉴定，采取两种方式二选一：一是由医院专科医生出具疾病诊断证明书+医院出具诊断证明科学方法检验报告；二是由司法鉴定机构/有资质的医疗鉴定机构出具护理状态证明。（2）对于失智的鉴定，规定为：由三甲医院或泰康康复医院的精神或神经类专科医生出具痴呆疾病诊断证明书+医院出具诊断证明科学方法检验报告。
就司法鉴定机构而言，由各地司法局负责司法鉴定机构的登记及资质发放，司法局官网披露相关资质机构。与长期护理状态鉴定相关的司法鉴定包括法医临床和法医精神病。其中，精神鉴定机构目前很少，以北京为例，仅有安定医院、回龙观医院和法大法庭科学技术鉴定研究所三家；法医临床鉴定机构，目前北京有近20家。法医临床（损伤）鉴定可以接受保险公司委托，双方合作的实质是基于保险公司理赔团队对长时间以来鉴定机构质量和水平的认可，若鉴定结果仅用于保险理赔，双方可沟通合作价格。
（四）长期护理服务。目前，市场上大部分开发商业LTC产品的保险公司都没有和护理机构合作的经验，除最新的产品泰康关爱有约外，大多数商业LTC产品都没有推荐的护理服务提供机构且无法提供护理服务3，而是只负责给付保险金额。而泰康关爱有约产品可对接泰康之家养老社区4，被保险人进入长期护理状态并入住失能/失智护理公寓后，由社区为被保险人提供专业的长期护理服务。
泰康之家养老社区有20%的公寓属于护理社区，房间根据需护理居民的需求特别设计，并根据社区居民的护理需求具体情况，提供三类长期护理服务：协助护理（包括协护一级、协护二级），专门护理（包括专护一级、专护二级），记忆障碍护理。其服务需求的认定标准和社区的月护理费用，与泰康关爱有约的被保险人进入“基本失能”、“高度失能”、“失能且失智”的状态认定标准和相应的护理保险金基本实现对接。被保险人进入长期护理状态后会得到养老社区入住函，可选择在泰康之家养老社区接受护理服务，用每月领取的长期护理保险金的一部分，来覆盖社区的月护理费用。
三、商业长期护理保险发展限制因素
基于当前市场环境，我国商业长期护理保险发展主要受限于以下因素：
（一）产品定价缺乏基础数据支持。中国护理、失能收入损失保险产品开发面临困境，主要表现为产品定价所需要的基础数据不足，缺乏护理、失能发生率、索赔额、失能持续时间等经验数据。在产品开发时，只能使用与中国社会经济环境类似国家的数据或从再保险公司获得数据。这些数据与中国的实际情况存在差异，带来了定价风险与经营风险。有研究表明，即使有显著相似的社会、人口和经济环境，失能收入损失保险的失能索赔率与终止率在绝对水平上也不同。不同公司之间产品的差异及管理经验不同进一步增加了使用这些数据定价的不确定性。
（二）国内缺乏护理状态鉴定标准，且缺乏护理状态的专业鉴定机构。理赔管理是护理、失能收入损失保险产品获利的关键环节之一。在理赔过程中存在严重的理赔风险，主要表现为难以克服理赔的主观性，如失能及赔付资格的鉴定、收入的确定以及赔付后的管理以及被保险人返回工作能力及意愿、积极治疗等追踪管理。同时，中国普遍缺乏专门的护理状态、失能及康复能力评定的专业医学机构，易于引起理赔中的纠纷。
从专业分工上看，国外一般认为老年保障机构包含三个层次，养老机构、护理（康复）机构和医疗机构。而国内养老护理服务供给以养老机构和医疗机构为主，专业分工不清晰。从护理保险与护理服务的协调状况看，国内市场尚存在较大差距，护理保障与护理服务的发展缺少协调和融合机制，需要提出一系列政策。
（三）营销管理及市场教育不足。长期护理保险的市场认知不如重大疾病保险或者中端医疗保险充足，长期护理的需求未得到充分激发，保险公司缺乏产品供给动力。
四、商业长期护理保险产品开发建议
根据以上分析，我国商业长期护理保险产品的开发，首先保险公司要按照不同年龄阶段、收入水平的实际需求，设计有特色的差异化的产品；其次从行业层面，加快建立护理、失能发生率、索赔额、失能持续时间等经验数据的数据库；同时加强护理机构、护理状态鉴定机构的建立和维护。
（作者单位：中国再保险（集团）股份有限公司博士后科研工作站）
主要参考文献：
［1］2017中国长期护理调研报告.中国保险行业协会，2017（12）.
［2］荆涛.长期护理保险研究［D］.北京：对外经贸大学，2005.
［3］荆涛，杨舒.商业保险公司在长期护理保险制度建设中的作为［J］.商业保险，2016（09）.
［4］荆涛.建立适合中国国情的长期护理保险制度模式［J］.保险研究，2010（04）.
［5］柳海飞.人口老龄化背景下的长期护理保险制度［J］.保险职业学院学报，2016（06）.
［6］孙正成，兰虹.“社商之争”我国长期护理保险的供需困境与出路［J］.人口与社会，2016（01）.
［7］杨娅婕.我国发展长期护理保险的障碍与对策［J］.经济问题探索，2011（05）.
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