［提要］　随着老龄化程度进一步加深，推进强有力的医养结合政策是实现健康老龄化和满足老年人需求的重要步骤。本文以南京市为例，明晰目前南京市医养结合政策执行情况，分析南京市医养结合政策执行存在的困境，并对南京市医养结合政策执行提出优化建议。

关键词：南京；医养结合；政策执行；史密斯过程模型

本文受江苏省省级大学生创新创业训练计划项目：“深度老龄化趋势下南京市智慧养老健康服务产业发展困境与推进路径”资助（项目编号：202210300015Z）

中图分类号：D669.6 文献标识码：A

收录日期：2022年10月20日

一、相关概念界定

（一）医养结合。医养结合是社会各界的重要民生问题，是中国新经济发展的重要增长点，也是实现健康老龄化、满足老年人健康服务需求的重要举措。其中，“医”是指一整套医疗卫生服务和保健服务，包括诊疗、医学护理、康复治疗、体检、健康咨询等；“养”则包括生活照顾、精神心理慰藉、文化娱乐活动、临终关怀等。

（二）政策执行。公共政策学是研究政策制定和执行的一般规律的科学。它是一门应用性极强的学科，其产生源于实践的需要，其理论和方法的发展要为解决社会问题服务，而改进政策制定并提供政策建议是其核心目标。政策执行是公共政策过程的实践部分——将政策议程的内容付诸实践。对政策执行的含义，有代表性的主要为两派观点，即行动学派的观点和组织理论学派的观点。其本质含义应是国家行政机关通过运用各种手段将公共政策的内容转变为现实，从而实现公共政策目标的行为活动。

二、分析框架和研究设计

（一）研究思路。本文基于深度老龄化背景，深入探究南京市医养结合政策执行的困境，研究如何突破困境以落实医养结合政策。首先了解相关政策、国家战略，查阅现有文献。然后在此基础上，利用文献研究、内容分析、史密斯过程模型等方法进行实证分析，深入了解南京市医养结合政策实施现状，并对其现状进行分析，就南京市应如何推进医养结合政策落地提出政策建议。具体研究思路见图1。（图1）

（二）分析框架：史密斯过程模型。史密斯是最早期、最具有影响力、最具有代表性的政策执行学者之一，他在1973年发表的《政策执行过程》中认为，政策执行过程主要涉及四个方面的因素，即理想化的政策、执行机构、目标群体、政策环境因素，见图2。本文分析医养结合政策的实施过程，并将四个关键要素分解为15个二级指标，探讨政策执行的困境。（图2）

理想的政策被定义为政策制定者寻求理想的互动模式，包括政策的形式、类型、范围和政策的社会形象等。执行机构负责政策的实施，相当于整个政策的枢纽和桥梁，且政策执行的有效性在很大程度上与执行机构的组织、人员配置和管理以及执行者的能力和信心有关。目标群体被定义为因政策而必须适应新的互动模式的人，以及在组织或团体中受政策影响最大的人。一些因素很重要，包括目标群体的组织和制度化水平、接受管理的传统和以前的经验等。环境因素是那些能够影响政策执行或被政策执行影响的因素。正如政策的类型不同一样，社会的政治、经济、文化和其他环境中影响执行的因素也会不同。

（三）研究区域和研究样本

1、研究区域。本文研究区域选取江苏省南京市，有两方面的原因：一是因为南京市老龄化程度高，2019～2020年间居全国前三位。作为我国具有代表性的中大城市之一，南京在“健康” “生活环境” “交通” “社会公正与参与”和“经济与金融”等方面均位列中国最佳城市名单中，市政府高度重视医养融合工作，在政策制定、服务管理和系统设计方面不断创新，满足日益增长的医养融合服务需求。二是因为在区域一体化的国家发展战略背景下，2019年长三角三省一市签署推进长三角区域养老一体化合作备忘录，智慧化元素的嵌入成为推进区域养老一体化的关键，区域智慧养老协同发展是大势所趋。

2、研究样本。根据研究内容，调查样本被定义为南京市地方政府层面的医养结合政策，样本来自南京市人民政府等官方网站，梳理和筛选之后确定2014～2022年南京市医养结合政策文本21份，其中意见类文件有《市政府办公厅关于加快推进医养结合高质量发展的实施意见》等4份；通知类文件有《市政府办公厅关于印发南京市医疗卫生、教育、科技、公共文化、交通运输、自然资源、生态环境、应急救援领域市与区财政事权和支出责任划分改革方案的通知》等8份；规划类文件有《市政府办公厅关于印发南京市“十四五”保障和提升公共服务规划的通知》等9份。

（四）研究方法。内容分析法是指对信息传播内容进行客观、系统、定量，并对量化结果加以描述的一种研究方法。内容分析法是从“定量”统计到“定性”分析的研究方法，共有五个步骤，一是发现并提出问题；二是选择分析的政策样本；三是确定分析单元；四是根据提出的问题对研究样本进行编码；五是将通过编码得到的数据进行分析，并得出结论。（表1）

三、南京市医养结合政策执行困境

通过对南京市医养结合政策文件内容进行量化分析发现，当前南京市医养结合政策的执行重视理想化的政策和执行机构，对政策本身的关注度占35.01%，对执行主体的关注度占32.03%，环境因素占26.22%，目标群体占6.74%。在对二级指标的具体分析中，从21份政策文本中提取534条政策内容，以10%为比较标准，如果指标的份额大于10%，则表明该指标是影响医养结合发展的主要因素，并且表明受到重视；相反，则表明该指标在政策实施过程中缺乏重视。（表2）

（一）医养结合政策本身的缺陷。医养结合应建立一个完善的政策执行体系，以促进医疗和养老一体化。从理想化的政策的方面看，政策总体性表明医养结合政策是否有总体指导思想，政策支持力度表明医养结合政策的支持力度是否足够，政策的中医药技术重视程度表明医养结合政策是否重视中医药相关技术的实际运用，政策可行性表明医养结合政策目标的实现是否具体可操作，政策时效性表明医养结合政策是否结合时代背景，细分之后可知上述五项指标占据比例相对较低。南京市已经建立了以政府为主导的合作模式来推动医养结合，但仍有一些政策法规亟待完善和落实。一是政策执行体系有待完善，全部政策中仅有6.74%提到总体指导思想。政府部门多头管理，责任分工不明确。部门之间政策标准不一，行政授权程序繁琐，职责不清，缺乏合作，都会给医养结合政策的执行带来问题，阻碍医养一体化的高效发展。二是新兴产业支持力度有限。通过内容分析法，可知针对新兴产业切实发挥政策支持作用的内容仅占2.24%。南京市提出推进医养结合发展后，截至2022年，发布医养结合政策21份，政策文本内容各有偏向，但关于新兴产业支持作用的政策内容较少，且仍处于探索阶段。它明显缺乏实质内容，不可避免地成为医养一体化进程的障碍。在医养行业，对新兴产业的支持是至关重要的，因此迫切需要改进相关的政策文件。三是忽略中医药技术重要性。目前，南京市医养结合大多重养不重医，更是忽略了中医药技术在医养中发挥的作用，在总体中仅占比2.25%。其中很重要的一个原因是中央顶层设计的缺失，地方政府在制定医养政策时没有重视中医药技术。当前需要推动建立医养结合与中医相关的标准，梳理中医方面的医养结合应该如何做，让中医药切实有效地为老年群体服务。四是经验总结推广力度不足。目前，我国通过开展医养结合试点工作，已经形成一定的经验与成果。在试点地区开展早期试验性实施和积极研究，有助于率先建立覆盖城乡、功能明确、持续集成的综合服务网络，探索建立符合国情的医养一体化体制机制，但是在政策层面的推广力度有待加强，目前南京市只有1.31%的政策文本强调此方面的重要性。这需要大力推广一系列可持续、可复制的体制机制，更新医养一体化的治理机制和服务提供模式，并确保医养一体化的模式在全国范围内发挥作用。五是忽视新冠肺炎疫情社会背景。卫生健康委对疫情下医养机构如何应对做出了总体部署与重要通知，但其重点在于防控层面，南京市目前还没有对突发卫生公共事件的发生做出医养政策上的调整与适应，一定程度上忽视了新冠肺炎疫情爆发的社会背景。

（二）医养一体化实施机构的实践偏差。政策执行机构对政策内容的标准执行程度、重视程度、协调沟通程度、支持力度都较大地影响着医养结合政策的发展推进。从执行机构的方面看，政策执行机构的标准执行程度明确指向医养结合政策的各部门执行过程是否规范，重视程度强调执行机构在执行医养结合政策时政府是否看重，协调沟通程度指出政府部门沟通是否有效，支持力度表示相关执行主体的参与积极性。四个指标分别有28条、49条、8条和41条，占比分别为5.24%、9.18%、1.50%和7.68%。

1、机构执行标准不严格。由于医养结合产业作为近年来崛起的新兴产业，相关市场反馈样本不足，因此无法制定详细严格的医养机构执行标准。就目前的政策来看，只能大范围规定医养机构的工作人员数量、所需器材数量、使用建筑面积大小及使用基本要求，除此以外并无更详细的规范。日后需要进行实地考察，进一步完善机构执行标准。

2、执行机构重视程度低。由于缺少市场的支持，执行机构对此的重视程度并不是很高。政府在医养结合层面的信息与通信技术等措施显然是不够的，不利于医养结合机构健康养老服务水平的全面提升；并且也没有主动运用信息平台推动老年人健康状况分析，不利于在大数据中打造高层次健康应用软件。

3、政府部门间缺乏沟通。在一个地方单位中，可能同时有几个直接监督单位，因此存在管理重复和工作效率低下的情况。在目前的结构下，虽然医养结合由卫生部门统筹，但主要成本问题的解决仍然是与负责健康保险政策的医保部门以及负责养老机构福利的民政部门进行协调和沟通。因此，当前南京市医养结合政策执行过程中各政府部门工作的部署不够明确具体，缺乏有效沟通。

4、医务人员参与支持力度小。由于产业发展缓慢，教育水平参差不齐，个人职业发展受限，收入水平相对较低，当前医疗和养老部门严重缺乏具有专业技能的优质护理人员。行业内一线护理人员整体水平不高，受教育程度低，缺乏医疗护理服务系统化、专业化的培训。

（三）医养结合政策目标群体的主观意愿不足。在推进医养领域融合政策的过程中，目标群体对政策内容的认同感和医养结合的可负担性影响着医养结合政策的顺利实施。目标受众对医养结合的认同感取决于医养结合政策的推广力度，对医养结合的价格承受能力取决于医养结合政策的价格规定，在政策内容中分别占比2.43%和4.31%，所占比例都低于10%。

1、目标群体认同感不强。政策目标群体的认识水平是影响政策有效执行的直接因素之一。作为医养结合服务对象，老年人自身习惯、健康状况、经济水平和教育水平影响他们对医养一体化模式的认识。有研究表明，老年人对医养结合机构的熟悉程度越高，选择入住的意愿越高，这反映了加强政策宣传的必要性。

2、群众价格承受能力弱。目前，中国为老年人支付医养相结合的资金来源主要是自费和医保，商业保险的份额较小。其中，健康保险的作用仍主要集中在疾病的诊疗上，康复、术后护理等许多护理服务被排除在健康保险报销范围之外，需要老年人自费大部分费用。而老年人收入来源大多单一且流动资金匮乏，很难一次性支付大笔护理费用，对价格承受能力弱。

（四）实施医养结合政策的环境薄弱。医养结合被视为实现健康老龄化、满足健康老年人服务需求的有效途径。从环境因素来看，社会对医养结合的接受度越高，医养行业发展的动力越强，发展医养结合能够提供的资源越多，医养结合发展的成果就越大。政策内容中，相关行业间的连通性、医养结合服务设施条件、政策执行过程经费花销情况以及相关机构审批流程管理四个指标分别占比11.61%、10.30%、2.25%和2.06%，显示出医养结合政策执行存在互联网的作用发挥有限、政策执行过程经费受限和相关机构审批流程复杂等困境。

1、互联网的作用发挥有限。南京市医养结合政策执行的环境因素存在的第一个突出困境是互联网的作用发挥有限。虽然相关行业间的连通性占比11.61%，但是涉及与互联网的连通性仅占0.37%。医养行业的发展涵盖了互联网、房地产、保险等多个领域，尤其是相关互联网行业的参与，有助于医养结合的高质量发展。

2、政策执行过程经费受限。经过量化分析，可知政策执行过程经费花销情况占比2.25%。这种环境因素制约南京医养结合的高质量发展，政策内容较少提到政策执行过程经费的发放及管理，在现实中市级医养结合政策执行经费低成为阻碍医养结合发展的关键因素。

3、相关机构审批流程复杂。南京市医养结合机构审批流程管理仅占比2.06%。医养产业统一的驱动力有待进一步加强，相关机构的审批流程必须切实简化，特别是政府支持，没有审批相关医养设施的管理政策，难以有效吸引社会投资。医养产业本身就具有国家福利性质，而政府在此过程中应该极大地帮助该产业。

四、南京市医养结合政策完善建议

（一）建立科学合理的政策框架

1、增强政策内容可操作性。采用智慧养老的医疗服务，增加对新兴产业的支持，增强政策内容可操作性。充分利用“互联网+养老服务”的作用，通过智能设备提供医疗保健，并依靠远程医疗系统。南京市卫生中心应为老年人提供电子健康记录，以及基本的公共卫生服务和签约的全科医生服务。

2、加大中医药适宜技术推广。发挥中医药“防、治、康”的独特优势，全程助力医养结合。南京市卫生中心应提供中医诊疗、中医健康状况鉴定与评估、老年人中医健康管理等服务。在南京养老院推广中医养生专业知识和易于理解的中医按摩、贴片、刮痧、拔罐、中医养生锻炼等保健技术。

（二）提高实施医养结合政策机构的工作能力

1、加强医养结合组织领导。南京市医养结合政策执行体系有待完善，由于缺乏医养一体化有关的监测和规范的政策内容，因此应充分发挥组织领导的作用，建立综合医养系统，保证政策的政治性。南京市应把提高医养能力作为实施国家积极应对人口老龄化战略和我国整体战略的重要举措，促进医养结合发展，满足人民群众生活需要，提高认识、落实措施、强调责任。

2、创新医养结合发展模式，加大经验总结推广力度。南京市政府应研究将医药与养老的服务模式、衔接机制、人才培养等相结合的政策措施。同时，南京应及时向省卫健委报告医养结合的工作情况和进展情况。

3、加强常态化疫情防控工作。结合当前社会背景，加强常态化疫情防控工作。积极应对新冠肺炎疫情，南京市政府应确保老年患者不会因成本问题而影响治疗，并确保指定医疗机构不受健康保险总体预算规则的影响。完善重大疫情医养结合救治费用保障机制，在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构、养老机构先救治、后收费。

4、强化医养结合工作协同，加强政府部门间有效沟通。注意职责分工和相互关系，以及不同部门之间的合作，避免不同部门在执行上级政策时，违背原有的政策精神而导致执行中出现偏差和变形的现象。要予以高度重视，并采取各种措施来有效治理“上有政策、下有对策”的现象，例如从制度上解决并合理划分中央与地方医养结合层面的权力，逐步建立科学、配套的医养结合政策框架，增强宣传，处理好局部与全局的关系，完善医养结合政策执行监督机制并重视反馈，等等。

5、加强医务人员队伍建设，加大医疗专业人才支持力度。支持医疗专业人员参与医护养老服务，拓展服务团队。南京市卫生中心和养老院要注意根据实际需要，组建相应的专业、管理和服务人员队伍，加大培训力度，不断提高管理和服务水平。

（三）提高目标群体在医养结合政策领域的积极性

1、做好政策宣讲及指导工作，提高目标群体认同感。在未来的发展中，部分政策内容应旨在提高老年人对医养结合的接受度和信任度，以及广泛的推广和应用，使老年人能够清楚地了解医养结合政策的内容，了解政策的内容是政策实施的关键。强化医养结合政策宣传培训，开展医养结合集中宣传月活动，营造浓厚宣传氛围。

2、完善医养结合的价格政策，提高群众价格承受能力。南京市医疗保障局应有效整合老年人基本健康保险、医养耗材采购、药品和医养服务价格管理等职责，建立集中统一的医疗养老管理体系，为医养结合事业高质量发展提供制度保障。加强医养服务项目与医养耗材采购、医保支付政策协同联动，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，形成调节医疗养老服务价格的动态机制。

（四）改善和优化医养结合政策实施环境

1、做好政策执行的经费保障，加大财政支持。逐步探索医养结合的新模式，为医养产业的可持续发展贡献力量。南京市发展和改革委员会应安排地方预算内投资来支持医疗机构提供综合医疗养老服务，财政局应提供资金，支持实施国家重点卫生服务项目，如城市高级健康管理、老年保健和综合医疗服务，以及培养从事老年医学和医疗护理的专业技术人员。

2、优化医养结合机构审批流程。从政策层面简化审批流程、规范审批条件，减少从业人员的工作压力。推进南京市医疗卫生、养老服务行政部门改革审批，优化医疗机构、养老机构内部流程，提升医养结合服务便捷化水平。

（作者单位：南京信息工程大学法政学院）

主要参考文献：

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