［提要］　随着医疗改革的不断深化，公立医院面临的经营压力越来越大。要想使我国公立医院健康、可持续发展，必须拥有科学的预算管理体系。本文结合黑龙江省五院实际情况，对其优化全面预算管理的途径进行探讨。

关键词：公立医院；全面预算管理；预算管理体系

中图分类号：F275 文献标识码：A

收录日期：2022年11月23日

一、黑龙江省第五医院全面预算管理体系现状

黑龙江省第五医院为了规范预算管理，强化预算监督和约束，维护医院预算的严肃性，按照国家有关规定，根据医院发展规划和目标编制年度预算，所有收支全部纳入预算管理，正在逐步建立健全预算编制、审批、执行、调整和分析等流程。

现行医院预算编制主要由财务部门和各行政科室组成，由财务科牵头组织实施，行政职能部门共同参与。每年九月按照省财政厅和卫健委的要求，向各职能科室下发编制通知，开启医院预算编制工作。财务科对本年度1～9月以及上两年度的财务数据进行统计、整理，并下发给各部门。各部门根据医院整体目标以及自身的工作计划，按照财务部门统一要求的格式编制预算表。各部门将经部门负责人签字同意的预算上报给财务科，财务科负责对各部门上报的预算进行审核，平衡汇总后呈报给院长办公会。院长办公会审议上报的预算，对不合适的预算进行补充调整，确定年度预算，将审议结果通知财务科，由财务科下达并组织实施本年预算，编制流程如图1所示。（图1）

按照国家财政、卫生健康委员会的预算和财政预算管理办法，按照医院卫生事业发展规划，结合各科室实际需求，编制医院的财务收支预算，坚持“收支平衡、量入为出、统筹兼顾、保证重点”的原则。收入预算是以上年的收入为基础，与预算年度工作目标及有关指标相结合，由财政拨款、医疗、科教项目、其他收入构成。

财政拨款收入由省财政和卫健委制定，并根据财政预算内的财政预算和专项计划的收入来确定。医疗费用包括门诊、住院两大类，根据目标门诊量和预期人均费用计算；医院的住院费用按床位的使用量和每日平均床位费用来计算。科教经费按其预期的科研、教学计划的收入计算。其他收入包括利息收入、进修收入等，均应根据财政年度的预期情况，逐项列报。财政收支预算实行统一管理，各部门按各自的职责编制。药费、卫生材料费由药剂科、耗材采购部按照医院的整体目标及预算年度的需求计划、管理控制标准进行测算编算。人事费用是根据医院员工的实际人数以及政策变化等因素来计算的。后勤费用由总务科根据医院日常运行需求进行核算。各部门根据实际情况，按业务需求，分项制定部门资金。资产购置费用由总务科、设备科、信息科等各部门按照医院发展的要求，按照优先顺序、成本效益的原则，向各部门申报。当前，医院的预算编制方式较为单一，主要是以增量式的方式进行，各个职能部门对编制预算的重视程度不够。

原则上，批准后的年度预算不作任何调整，所有的医院部门都要严格执行。如果由于客观不可控制的原因，比如政策变化、意外情况等，导致预算执行不下去，必须按照规定的流程上报上级主管机关。但是，在实施过程中，各科室的预算过高或过低，往往会有一些正当的原因，而医院为了保证部门业务的正常发展，经常会对增加的预算进行调整，从而大大降低了预算的刚性。

二、黑龙江省第五医院全面预算管理体系存在的问题

（一）缺乏全面预算管理落实制度。黑龙江省第五医院学习宣传贯彻落实全面预算管理的制度不到位，除财务科专门从事预算管理工作的人员，其他部门与人员对预算管理的相关制度知之甚少，大多数部门没有设置专职预算员。同时，医院全面预算管理制度不健全，缺少预算执行管理办法和预算绩效考评制度，医院预算管理委员会未发挥其审批、监督、考核的职能作用。制度缺失以及执行机制不够健全导致全面预算管理很难发挥其应有的作用。医院预算公用经费落实情况如表1所示。（表1）

（二）预算管理信息化水平较低。黑龙江省第五医院预算管理的信息化程度较低，业务系统与财务系统不相联系，系统间的数据相互独立，不能相互利用，造成了预算管理的整体水平较低。主要表现为：一是在预算编制过程中，对历史基础资料的分析不系统、不准确，无法为新的预算制定提供参考；二是预算执行中的信息传递不及时，时效性差，无法及时准确地为用户提供定量的基础；三是无法与预算数据形成一个协调的评估指标，导致了预算效益的降低，与全面预算的科学、准确和高效性相违背。

（三）预算编制方法过于单一。黑龙江省第五医院在编制收入预算时，只是单一地采用增量预算法编制，是以以前年度数据科学、合理为前提，以前三年收入变动情况为编制依据，但具体增长比率还是依靠院领导的经验判断。近几年，随着国家有关政策变化深入，公立医院的收支规模变化起伏没有规律可循，如果部门预算的编制没有考虑预算年度的特殊性，只是根据以往年度的变化趋势加减一定比例后得出，且没有考虑科室人员变动、收费结构转变、加强内部管理等医院自身情况，也没有考虑外部政策变动、医疗市场竞争等因素引起的收入变动情况，就将其应用到医院的收入规划管理中，会导致收入预算与医院的实际情况存在较大差异，造成医院经济开支的巨大浪费。

黑龙江省第五医院的支出预算中，缺乏临床科室重视及参与，目前参与医院预算编制的人员部门仅限于后勤管理部、采购供应部、人力资源部等归口管理部门。人员经费预算采用简单的增量预算法编制，就是以年度统发工资情况为依据，按照一定的比例增加。这种方法编制的预算缺乏科学的依据，主要是依靠人力资源部门的经验判断，很难保证预算准确性。通过深入了解，各职能部门编制其他经费支出预算时，也基本上是在上年预算的基础上编报当年预算，一般只增不减，很大程度上受预算编制人员的主观性、随意性影响，这种只依靠以往经验而脱离医院实际工作的预算必然是不科学的。这导致黑龙江省第五医院在以往的预算管理中，职能科室的工作与既定计划偏离较大，频繁提出预算调整申请或者随便占用预算指标，预算管理事前控制职能无法发挥。

（四）预算管理缺乏力度。黑龙江省五院大部分预算监管还停留在事后监管阶段，在办理业务后报销时，只实行了线下审核，而领导在审批过程中无法及时掌握剩余的预算，最终通过财务部门，这时的工作已发生，属于事后监管，导致监管效果不明显，监管力量减弱。预算的实施具有很大的随意性，导致了经费的利用效率低下。2020年新冠肺炎疫情的爆发，也暴露出了医院的应急管理体制存在的问题。由于突发的疫情，医院的预算没有及时地调整，同时也没有充分的应急和机动预算，造成疫情的必要开支超出了预算范围，严重地影响了政府的权威。面对这样的突发事件，医院没有一个明确的归口部门来管理，导致了“无人编制预算”和“必须支出”的矛盾，使医院的财务人员陷入了进退两难的困境。面对突发事件，医院没有及时做出积极的调整，导致了预算管理陷入被动。

（五）缺少预算考评机制。预算考核是建立预算激励机制与约束机制的重要内容，是医院绩效管理的重要组成部分，但是现阶段黑龙江省第五医院只是完成上级主管部门要求的考核任务，主要是对医院总体预算执行、成本控制以及业务工作等情况进行综合科考核评价，没有形成一套有自己医院特色、针对医院所有部门、符合医院实际的预算评价体系。对单位总体的绩效考评没有与医院现有绩效考核结合在一起，更没有与科室绩效联系在一起，缺乏合理、有效的激励手段，科室预算执行的好坏没有相应的奖惩措施，无法使医院员工意识到全面预算管理与每个职工都是密切相关的，进而无法调动职工参与管理的主动性。制定一套可以衡量各部门预算执行的预算绩效考评体系，是确保医院预算管理效果体现的有效措施。

三、黑龙江省第五医院全面预算管理体系优化建议

（一）建立全面预算管理落实制度。没有制度的管理就没有约束，只有健全的制度才能更好地约束、规范员工的行为，医院才能管理规范化、科学化。制度是透明且公开的，具有权威性和相对稳定性，在制度的管理下，医院预算工作都是程序化的，处理事情的依据就是制度，不会因为人情而左右为难，有利于员工之间、部门之间有效地沟通，提升效率。管理制度不是一成不变的，必须根据医院内部的发展和外部形势的变化而不断更新和完善，建立健全科学、合理、实用的制度。黑龙江省第五医院的预算管理制度要依据《预算法》《会计法》《医院财务制度》《政府会计制度》等行业规则制度，结合医院实际情况制定。建立健全黑龙江省第五医院的全面预算管理制度，需要对预算管理的职责分工、编制、执行、调整、分析和考核五个方面进行制度约束，明确职责任务、工作程序以及具体要求。同时，需要配套完善其他管理制度，以有效约束支出，使全面预算管理落实到位。

（二）提高预算管理信息化水平。黑龙江省第五医院目前已建成了一套完整的财务信息系统，它与各科室的会计核算系统、成本核算系统相互连接，但与各业务系统之间并无联系。当财务系统和业务系统相对成熟的时候，可以通过优化软件的组织结构和数据接口，实现HIS、人事、资产、财务等系统的整合，从而实现财务系统与业务系统的互联、共享、跟踪，从而实现财务管理的准确、详细和及时，为医院财务管理提供全方位的信息。通过对预算管理的全过程、全要素的实时监控，为医院的决策提供全面的信息，实现事前控制、事中控制、事后分析、汇总等全方位的预算管理。

（三）优化预算编制方法。黑龙江省第五医院现行的编制方式是增量式预算，尽管财务系统规定了使用零基预算法，但在实践中，由于零基预算法工作量大，对预算的要求较高，同时也具有一定的规律性，黑龙江省第五医院应根据业务性质和预算编制方式的特点，采取科学、灵活的编制方式。医疗费用预算一般是按递增预算法进行的，每个科室的费用水平不会有太大的变动，而科室的工作量比较好估算，因此医院的收入是按收费标准乘以业务量来计算，具体公式如下：医疗收入预算数=预计每门诊收费水平×目标门诊人次+预计占用总床日。黑龙江省第五医院属于差额拨款、公益二类机构，属于非临床教学型医院，财政拨款、上级补助、科教经费收入相对较低，可以根据项目的具体情况，逐项进行收入预算，财政拨款收入、科教收入等均采用零基预算法。

根据不同的类别，支出预算的编制方式也不尽相同。特殊材料费用支出与医院的收入和结构密切相关，按医院的用药比例、消耗比例和医院的利润目标来计算特殊材料的费用；根据医保基金的实际情况，按政府规定的提取比例计算医疗风险基金，并对上述费用进行弹性预算。由于人员的流动性比较低，一般都是将增量预算法与零基础预算法相结合，根据预算年度的招聘计划，采用零基预算法计算新增人员经费，而原有人员经费具有规律性，采用增量预算法。

固定资产和无形资产的摊销是固定的，一般采用固定的预算法。财政收支的困难是公共资金的预算，它涉及的项目很多，内容也很复杂，而水费、电费、暖气费等则应按照历史数据来编制。对非经常性开支和年度差异较大的项目，运用零基础预算法进行预测；对长期合约或费用比较固定的费用，如维保费、保安费等，则按固定的预算法进行。在进行资产购买和其他资金预算时，要充分考虑到成本效益原则，并根据采购要求进行逐项论证，应用零基础预算法。为提高预算的精确度，在部门经费预算中，采用OMC思想，细化目标，制订具体的实施方案，并对其进行量化分解。

（四）加强预算执行内部控制建设。医院的内部控制制度是医院有效防范各类风险的重要保证，保证医院内部控制的正常运作，同时也要加强内外监管，以保证医疗保健工作有序、健康地进行。内部监督主要是由内部审计机关进行，并借助于纪委的力量进行；外部监管主要是由国家卫生健康委员会和其他有关部门进行，通过监管，确保金融风险的规避和降低。当前，黑龙江省第五医院的监督主要是由外部监督，每年年底由审计机构对预算执行进行审计，并在2020年4月份设立了内部审计室，内部审计室和纪检监察室要充分发挥内部监督作用，形成内部日常监督与外部检查监督相结合的监督体系，使得监督常态化，完善预算管理的内部控制。加强内审功能，可以改善预算业务的内部控制，有效地提高预算管理的有效性，既可以防止外部审计和监督的问题，也可以降低审计费用，同时也可以加强医院的内控，促进医院的健康发展。加强医院内部控制的建设，必须建立清晰的风险管理目标，正确地辨识和全面地分析风险，并制定相应的对策。要完善预算管理的风险评价，就必须对预算工作中的各个环节进行深入的分析、梳理、排查，确定各个环节、部门在预算工作中的审批权限，明确风险点，并加以防范。

（五）建立完善的预算考评机制。在全面预算管理体系的构建中，对预算管理进行考核评价，起到了承上启下的作用。黑龙江省第五医院在实施预算的同时，也要在预算编制结束后及时对其进行评估。为了加强医院的激励，改进医院绩效评估，必须把预算指标细化到每个员工，并对其进行考评。当前，我国医疗市场主要是公立医院，根据医疗行业的特点，预算管理考核评估可以采取综合评价方法，根据医院的发展战略目标，对医疗、教育、科研、管理等各方面进行评估，并通过各职能部门的预算编制，与各单位协商确定。从整体上看，应包括产出指标、效益指标、满意度指标等。例如，可以设置相应的指标，如出诊量、手术难度、患者满意度等；材料管理科可设置材料消耗量、节能率等各项指标。在项目建设中，建立一个具体的绩效评价指标来评价项目的执行效果。要将预算评价与员工的工资、职务的提升等多个层面联系起来，以此来激发员工对预算管理的积极性。

综上，随着我国依法治国、法制建设、经济体制等方面的改革，公立医院必须加强法制观念，建立和完善预算在医院中的权威地位，持续推动全面预算管理制度，增强医院的竞争能力。黑龙江省第五医院全面推行全面预算管理体系，是强化内部控制、优化配置、提升医院整体竞争力的一项重要举措。黑龙江省五院要建立全面预算管理落实制度、提升预算管理信息化水平、优化预算编制方法、加强预算执行内部控制建设、建立完善的预算绩效考评机制等，以此推动医院全面预算管理体系不断发展完善。　（指导老师：王玥）

（作者单位：沈阳大学商学院）

主要参考文献：

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