| 联系我们 |
 |
合作经济与科技杂志社
地址：石家庄市建设南大街21号
邮编：050011
电话：0311-86049879 |
|
|
| 公共/财税 |
| 我国基本公共卫生服务水平动态演进及供给模式研究 |
| 第734期 作者：□文/樊 玲1 李 磊2 时间：2024/8/1 11:23:45 浏览：116次 |
［提要］ 本文运用Kernel密度估计、Markov链、空间杜宾模型分析我国基本公共卫生服务水平动态演进及影响因素。发现全国基本公共卫生服务水平呈上升趋势，地区间差距不断缩小；本地基本公共卫生服务水平易受邻地的影响，医疗卫生财政支出、财政分权、人口密度、城镇化水平对基本公共卫生服务水平空间差异有显著作用。
关键词：基本公共卫生服务；动态演进；Kernel密度；Markov链；空间杜宾模型
基金项目：河南省教育厅人文社会科学研究一般项目（编号：2021-ZZJH-339）；河南省软科学项目（编号：212400410072）
中图分类号：R197.1 文献标识码：A
收录日期：2023年11月3日
健康中国战略提出要深入实施基本和重大公共卫生服务项目，提高全民健康素养。然而，伴随着社会经济的快速发展，人口老龄化越来越严重，人民对于美好生活的要求不断提高，但民生供给状态与经济的高速增长并不同步，基本公共服务还存在地区间公平和效率差距较大的问题。随着我国经济和财政实力的不断提升，为何公共卫生服务水平却未同步提升？地区间有何差异、是否存在空间关系？本文对于基本公共卫生服务的研究便产生于此。
一、文献综述
（一）关于公共卫生服务水平测度的研究。诸多学者通过多视角构建指标体系，如王紫以政策绩效为视角，从政府责任体现、职能转变、政策效果三个层面构建指标体系；刘宝从筹资、资源、提供、结果四个角度构建指标体系；罗静则基于生活行为方式、生活环境、医疗卫生服务构建。利用熵值法、层析分析法、集对分析模型、综合评价法等研究方法测度基本公共卫生服务水平，通过DEA模型测度公共卫生服务的效率。关于公共卫生服务动态演进的研究。部分文献利用面板数据直观比较公共卫生服务水平的动态变化。也有学者通过核密度估计分析公共卫生服务在形态、位置、延展性等方面的变化趋势，通过Markov链考察公共卫生服务资源的分布动态及状态转移情况。
（二）关于公共卫生服务的空间差异及影响因素研究。已有文献主要通过集中指数、基尼系数法、变异系数法分析我国基本公共卫生服务空间差异。张超发现我国区域间基本公共卫生服务水平和效率差异较大，存在严重“马太效应”。陈志勇认为基本卫生服务供给存在地区间外溢效应，应优化财政集权与分权体系、实行差异化策略促进地区联动。朱静敏认为公共卫生财政投入缺乏长期持续性，应加强成本管理和绩效考核。
通过文献梳理发现，学术界关于公共卫生服务水平及效率的研究成果层出不穷，但关于公共卫生服务空间非均衡、动态演进及供给模式的研究成果还相对欠缺。鉴于此，本文通过Kernel密度估计、空间Markov链、空间计量模型等对我国省域基本公共卫生服务的空间非均衡状况、分布动态、演进趋势及影响因素展开研究。
二、研究方法
（一）熵值法。结合数据可获得性，参考张超等（2021）的做法，利用熵值法计算我国基本公共卫生服务水平。选取31个省份公共卫生筹资和资源的相关指标测算基本公共卫生服务的机会公平，指标体系包括人均医疗卫生财政支出、医疗卫生机构数、每千人卫生技术人员数、疾控中心人员数、每千人医疗卫生机构床位数、每千农村人口乡镇卫生院床位数。选取公共卫生服务过程和结果的指标测算基本公共卫生的结果公平，指标体系包括：儿童保健，包括围产儿死亡率、5岁以下儿童患病率、新生儿访视率、3岁以下儿童系统管理率、7岁以下儿童保健管理率；孕产妇保健，包括孕产妇建卡率、系统管理率、产前检查率、产后访视率、住院分娩率、孕妇死亡率。机会公平与结果公平加总即为基本公共卫生服务总水平。
（二）Markov链方法。Markov链由俄国数学家马尔科夫提出，利用某变量的当前状态预测其未来状态及发展趋势。核密度估计能够通过连续测度概率密度的形式刻画基本公共服务水平的动态演进，Markov链则能够用离散-量化分析的方式测算基本公共服务水平向不同状态转移的概率，以补充核密度估计的结果。
（三）空间计量模型。地理第一定律认为事物都不是孤立存在的，彼此存在一定的联系。空间计量模型是通过构建空间权重矩阵，判断经济变量的空间相关性，本文选用常见的地理距离矩阵。具体模型如下：
Y=ρWY+βX+θWX+μ μ=λWμ+ε，ε~N［0，σ2I］
式中，Y为被解释变量，X为解释变量，W为空间权重矩阵，β为X的系数，ρ和θ代表空间相关系数，λ为空间误差系数，μ和ε代表随机误差，且ε遵循正态分布。根据检验及显著性状况，决定模型形式的具体选择。当ρ≠0、θ≠0且λ＝0时，符合空间杜宾模型（SDM）。
三、我国基本公共卫生服务水平动态演进
（一）基于Kernel密度估计的动态演进。Kernel密度估计从样本数据本身特征出发，利用核密度估计函数，避免主观设定函数产生的问题，核密度曲线可较好地揭示变量随时间推移而呈现的位置和形态分布。本节通过核密度估计法分析我国基本公共卫生服务水平的总体演进趋势，如图1所示。（图1）
由分布位置可知，核密度估计曲线中心在2006～2021年总体呈右移趋势，表明该阶段我国基本公共卫生服务水平有所提升。由分布形态可知，核密度估计曲线的波峰高度上升、波峰宽度变窄，表明绝对差距呈现缩小趋势。由分布延展性可知，核密度估计曲线在较多年份出现右拖尾，但在2021年较为集中，反映出高水平与低水平地区的差距在不断缩小。
东部地区核密度估计曲线中心有右移趋势、波峰高度先升后降，表明东部地区基本公共卫生服务水平在持续提升，绝对差距先扩大后缩小。此外，东部地区波峰宽度相对其他地区增加较少，说明相比于中部、西部及东北地区，东部地区的基本公共卫生服务发展水平较为均衡，差距最小。中部地区波峰高度下降、左拖尾现象有所改善，说明中部地区基本公共卫生服务水平地区间差异缩小。西部地区波峰高度先升后降再升，左拖尾期逐渐缩短、右拖尾期有所延长，说明伴随着西部地区基本公共卫生服务水平的整体提高，地区间空间差距有所扩大。
（二）基于Markov链的动态演进分析。由熵值法测算结果可知，我国各地区基本公共卫生服务水平差异相对较大，为方便比较，本文通过四分位数进行状态划分，得到Markov状态转移矩阵，结果如表1所示。（表1）
从机会公平的转移概率矩阵可知：（1）对角线上的概率值未明显高于非对角线上的概率值，说明各状态间流动性的路径依赖不强；非零的概率值均分布在对角线相邻的位置，且各等级基本公共卫生服务水平向上一级转移的概率均大于向下转移的概率。（2）当t=1及t=2时，高水平和低水平省份保持原有状态的概率较高，说明我国基本公共卫生服务存在“俱乐部趋同”的现象。高水平地区保持较强优势，分布具有较强稳定性。低水平地区向高水平转移的概率均在0.1以下，说明基本公共卫生服务在资金、人员、设施等方面投入的跃迁效应不强，短期实现较大跨级发展的可能性低。（3）中低、中高水平地区向高水平转移的概率较大。因此，应侧重提高中低和中高水平地区的资金、设备及人员投入，增加“高水平俱乐部”的地区数量，发挥正向辐射效应，促进区域协同发展。
从结果公平的转移概率矩阵来看：（1）低水平、中低水平向高水平转移的概率均低于0.05，说明短期跨级增长的可能性较低，低水平地区往往因为卫生技术人员配置不合理、设施分布不均衡、管理水平不足等问题，导致“低水平固化”现象；（2）中低水平在t=1时存在较大的向下转移概率，中高水平在t=3时向下转移概率较大；（3）高水平地区维持概率均低于70%，即外围环境劣于内部环境时，向下转移的概率会增大。
四、我国基本公共卫生服务水平动态演进原因分析
（一）变量选择与描述性统计。被解释变量为基本公共卫生服务水平（bphs），通过熵值法测算。下列为解释变量：人均医疗卫生财政支出（pmhe）是提升地方医疗卫生服务的重要保障，通过政府医疗卫生支出总额/该地常住人口衡量；财政分权（fed）使政府在本地区经济发展、公共服务、产业调整等方面拥有主动权，进而缩小地区间公共卫生服务差距，用地区一般公共预算支出占全国比重衡量；产业结构（ind）用第三产业占GDP比重衡量，产业结构调整有利于助推公共卫生服务的转型升级。经济发展水平（pgdp）通过人均GDP衡量，经济发展水平较高时，能够提升政府的财政实力以增加公共卫生的供给，但也会使居民产生更高质量的公共服务需求。考虑数据可得性，本文基于31个省份2006～2021年的样本进行研究，描述性统计如表2所示。（表2）
（二）空间模型的选择。全局Moran's I指数大多年份在5%的水平上显著为正，说明通过空间面板模型分析比一般面板模型更为精准。LM-Lag、LM-Error、稳健LM-Lag及稳健LM-Error均在1%的水平显著，因此SAR及SEM均适用。通过LR检验，得出SDM优于SAR及SEM模型。豪斯曼检验的卡方值为267.96，通过1%的显著性检验，说明固定效应优于随机效应，因此本文选择双固定效应的SDM模型。
（三）空间杜宾模型回归结果分析。人均医疗卫生财政支出的直接效应、间接效应及总效应均显著为正，表明本地的医疗卫生财政支出增加不仅能提高本地的基本公共卫生服务水平，而且存在显著的空间溢出效应。政府财政支出的高效使用可以提高社会资源配置效率、改善社会福利、整合医疗资源、培养高精尖的医护人员。（表3）
财政分权直接效应与总效应为显著负，间接效应未通过显著性检验。财政分权使政府拥有一定的财政自主权，用以改善国计民生，增加对于基本公共服务的投入。但对于欠发达地区而言，政府在满足民众最基本公共服务后，可能将资金用于基建或面子工程，导致民生支出被挤压，不利于提高基本公共卫生服务的水平。而发达地区对公共卫生服务的要求更高，可能使政府模糊与市场的职能边界，挤占其他社会主体本可以提供的优质服务份额，不利于提高公共卫生服务供给效率。
城镇化率的直接效应及总效应显著为正，间接效应不显著，因为城镇化较高的地区，生产力水平也相对较高，可以充分发挥其人才集聚和规模经济的优势，降低公共服务的平均供给成本，缩小地区间的公共卫生服务差异。
产业结构未通过显著性检验，可能是产业结构优化不足、结构不合理，与公共卫生服务未形成良性互动。森林覆盖率直接效应显著为负，间接效应和总效应显著为正，可能是部分地区为盲目追求高森林覆盖率，违反科学规律造林，导致本地出现生态问题及经济损失，外地的森林覆盖率高，改善了周边的环境，有利于邻地地区人民的身体健康。
五、我国基本公共卫生服务供给模式分析
（一）供给主体多元化。重新审视地方政府在公共卫生服务供给中的职能定位，引入私人、营利、非营利组织等社会力量共同参与基本公共服务供给，拓宽供给的渠道和资金来源。将公立医院的学科、人才、技术优势与社会资本的机制、资金、场所优势结合起来。通过完善相关立法机制，规范招投标的程序，构建多元化的投资收益回报机制，由政府给予一定的可行性缺口补助，投资方提供相应医疗、后勤等服务获取收益，提升民间资本参与PPP项目的积极性。完善资产证券化、股权转让、减资等退出方式，保障资本方的合法权益。
（二）供给方式多样化。发挥民间资本细分市场、差别定价的优势。对于外部性特征不强的准公共服务，可通过“民办公助”或“公办民助”提供。市场性较强的公共服务，可通过特许经营、合同承包、凭单制等方式来吸纳私人部门供给。对于常控性的公共卫生服务，管理部门给出服务标准进行考核，社会专业机构负责办理，使社会公众获得较高标准的服务。针对特殊项目，通过外包形式由企业购买项目和岗位，如负责结核病防治的运城安国中医结核病医院、致力于糖尿病的无锡安国医院。开拓特色项目产业化的局面，如健康体检、二类疫苗流通、职业健康监护等都可以列入产业化范围，支持社会力量兴办独立设置的医学检验、病理诊断等专业机构，如广东省“维汝堂健康产业园”的创新中医药诊疗方式。
（三）政策支持灵活化。加大财政支出力度，优化支付结构。结合各地区的资源禀赋特点，采取差异化政策，因地制宜地补齐短板，促使医疗优势区域与欠发达地区结对帮扶，优化公共卫生资源配置。加强财政资金扶持，将社会办非营利性医疗机构纳入政府补助范围，逐步扩大购买范围。丰富筹资渠道，通过设立健康产业投资基金为社会办医机构提供资金和贴息补助，拓宽信贷抵押担保物范围，鼓励社会办医机构通过收益权、知识产权等无形资产质押融资。
（作者单位：1.信阳学院商学院；2.信阳职业技术学院商学院）
主要参考文献：
［1］王紫，宋虹汛，李刚，等.政策绩效视角下基本公共卫生服务评价［J］.中国公共卫生，2019.35（12）.
［2］刘宝，胡善联，徐海霞，高剑晖.基本公共卫生服务均等化指标体系研究［J］.中国卫生政策研究，2009.02（06）.
［3］罗静，杨涛华，田玲玲，等.中部地区公共卫生健康高质量发展研究［J］.经济地理，2021.41（10）.
［4］张超，钟昌标.我国区域基本公共卫生服务公平与效率测度［J］.统计与决策，2021.37（22）.
［5］陈志勇，韩韵格.基本医疗卫生服务供给的动态演进及空间差异［J］.中南财经政法大学学报，2021（02）.
［6］朱静敏，白杨，张福康.中国基本公共卫生服务财政投入现状与可持续性研究［J］.中国卫生政策研究，2022.15（02）.
|
|
|
|
