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| 医保精细化管理思考 |
| 第739期 作者：□文/郑广宁 时间：2024/10/16 14:12:13 浏览：10次 |
［提要］ 在全面建设社会主义现代化国家的新征程中，精细化管理是新发展阶段推动医保高质量发展的先手棋和必然选择，是巩固深化医保改革成果的必然要求，是发挥医疗保障战略性购买作用的必然途径。在医保管理过程中，要下足“细功夫”，下足“硬功夫”，下足“苦功夫”，用好“新功夫”，使医保的管理绩效得到提高，更好地服务参保群众。
关键词：医疗保障；精细化管理；医保基金
中图分类号：F840.684 文献标识码：A
收录日期：2024年3月2日
2018年5月31日，国家医保局的成立，体现出中央对医疗保障体制顶层设计的高度重视，通过机构的整合，重新定义医保制度的职责，转变医保制度职能，赋予医保制度新的功能，符合当代时期、当前形势和“十四五”规划下国家医保制度的发展需求。
一、医保精细化管理内涵
精细化管理是一种艺术，一种观念。它是社会分工精细化以及服务质量精细化对现代管理的必然要求；是建立在常规管理的基础上，并将常规管理引向深入管理的基本思想和管理模式；是一种以最大限度地减少管理占用资源和降低管理成本为主要目标的管理方式。医保管理的精细化就是引入精细化管理理念，对医保的服务和医保基金的使用实现最优化管控，并加快推进医保制度改革落地生根，提高实施医保制度改革目标的效率。
二、我国医疗保障面临的机遇与挑战
（一）面临的机遇。一是国家高度重视。2020年，中共中央国务院印发实施《中央关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确了未来十年医疗保障改革的顶层设计。二是雄厚的基础经济。我国经济总量突破100万亿元，人均GDP突破1万美元，财政收入超过20万亿元，居民人均可支配收入超过3万元，中等收入群体将进一步扩大，内需潜力巨大，经济长期稳定向好，已转向高质量发展阶段，为医保改革发展提供了坚实的物质基础。三是实践基础坚实。我国新型医保事业经历了20多年的改革发展，制度从无到有，体系逐步健全，特别是“十三五”时期，药品、医用耗材集中带量采购改革和DRG/DIP支付方式改革有序推进，逐步建立价格动态调整机制，规范医保药品目录，在信息化、标准化、打击欺诈骗保方面探索了一系列行之有效的新方法，新时期医保工作实现从有到优具有坚实的实践基础。四是信息技术蓬勃发展。以智能数控技术、云计算、虚拟现实等新兴技术为支撑，推进建立全国统一、高效、便捷、兼容、安全的医疗保障信息系统，发布了15项全国统一的医疗保障信息业务编码标准，建立了动态维护平台和编码标准数据库，实现了数据标准统一和两级集中，确保医保精细化管理落实到位，并能够提供优质的医疗保障服务。
（二）面临的挑战。“十四五”时期，我国60岁以上人口将超过3亿人，进入中度老龄化社会阶段，劳动年龄人口减少，人口抚养比持续升高。而且，我国常住人口城镇化率已达60%，“十四五”末期预计将达到65%，人们也不再简单地只为看好病，而是需要范围更广、服务更优的医疗保障服务。同时，由于前两年为应对新冠肺炎疫情制定的疫情防控措施，使医保基金刚性支出持续上升，给基金运行带来巨大压力。面临的挑战：一是发展不平衡不充分。地区间、人群间医疗保障水平存在差距，重大疾病保障机制需要完善。二是医保、医疗、医药改革不够协同。医保基金监管形势仍然严峻，欺诈骗取医保基金和侵害群众利益的现象普遍存在。三是发展基础相对薄弱。医保信息化、标准化、法治化建设及公共服务体系建设与新时期医疗保障改革的要求存在差距。
三、医保精细化管理存在的问题
（一）医保管理机构与医疗机构的理念冲突。现阶段定点医疗机构主要以盈利为目的，受经济利益的驱使，科室医疗费用收入直接影响医务人员的收入，导致医务人员为增加收入而降低入院标准，造成“小病大治” “大病久治”的现象。医疗费用不断扩张，“超常检查” “大处方”等现象时有发生。
（二）智能化技术创新应用存在短板。未推进医保审核与稽核智能化；医疗保障政务服务事项全程线上可办率不高，甚至服务大厅未做到医疗保障政务服务事项窗口可办率达到100%；使用电子凭证与身份证结算情况不理想；医保移动支付推广不到位。
（三）医疗机构医保人员队伍建设有待提高。随着医疗保障事业的发展，医保的职能也在不断地完善，医保工作需要具备医学、药学、保险学、经济学、计算机、管理学、法学、财务等方面的专业知识和背景的复合型人才。而医保部门作为医院的辅助科室，不被医院重视，人员的配置并不理想，专业人员少、学历低、年龄大等问题突显。
（四）医保政策宣传力度不够。部分医保经办机构和医疗机构不重视医保政策的宣传工作，导致患者在接受诊疗服务的过程中，不能全面了解相关的医保政策，由于对于就诊流程以及医保报销比例的不了解，如职工参保人员与居民参保人员的身份不同、医疗机构的性质及等级的不同、医保目录与诊疗目录的不同等导致享受医保待遇不同，导致就诊率与待遇享受受到极大的限制，从而引发医患纠纷，患者自身利益受损的同时增加了医院经营管理的难度。
（五）标准化、规范化建设不到位。虽然国家要求完成全国医保经办服务统一的事项名称、统一的事项编码、统一的办理材料、统一的办理时限、统一的办理环节、统一的服务标准“六统一”。实现一次性告知、一表单申请、一窗口办成“三个一”，简化医保报销申请材料、减少办事手续等，切实解决群众反映的问题。但是，部分统筹区并未完全实现国家相关要求，尚未实现综合柜员制，无法达到一窗办结。同时，由于部分地区没有实现垂直管理，导致经办大厅改造不统一，服务设施不健全。
（六）基金监管和基金运行存在的问题
1、医保基金监管体制机制有待完善。各部门之间配合度不高，加上人们对医保服务质量要求逐步提高、基层医疗机构的服务能力不足、优秀医疗专业技术人员往大城市集中等情况，同时由于取消异地就医限制，导致异地就诊率升高，医疗费用支出居高不下。
2、欺诈骗保手段隐匿，难以监控。如今欺诈骗保的医疗行为专业性和隐匿性不断增强，并且出现参保患者与医疗机构相互合作，共同欺诈骗保，为监管带来困难。
3、医保基金可持续运行存在风险。一是由于人口老龄化，抚养比居高不下，以及疫情防控（疫苗及接种费用）支出，导致医保基金触及“警戒线”。二是参保扩面工作面临瓶颈，参保人数逐年下降，医保缴费的连续涨幅影响了人们参保的积极性。
四、医保精细化管理的必要性
精细化管理是医保治理体系和治理能力现代化的重要内容，是将医保改革蓝图一步步变为现实的重要保障，是推动改革成效惠及参保群众“最后一百米”的重要举措。在全面建设社会主义现代化国家的新征程中，精细化管理是新发展阶段推动医保高质量发展的先手棋和必然选择，是巩固深化医保改革成果的必然要求，是发挥医疗保障战略性购买作用的必然途径。
（一）提高竞争力，促进健康发展。随着医疗保险制度的不断完善，越来越符合广大参保患者的需求。医院不仅要提供医疗服务，也要积极执行医保政策，推动精细化管理，完善医院医疗保险的管理制度，提高医院的综合竞争力。保障医保患者接受优质的医疗服务，改善医患关系，改变医院医保服务在百姓心中的刻板印象，塑造良好的医疗机构形象以及业界口碑，在节省医疗支出成本的同时，创造更大的经济效益，提升市场的号召力与竞争力，规范医院医保服务行为，明确各阶段的费用管控目标，动态调整管理重心，明确医保服务的有效性和针对性。
（二）提升医疗效率，适应时代要求。患者在就医过程中，能够感受到医保改革带来的红利，享受医保政策带来的优惠，是医保管理过程中的主要目标。在现如今5G社会时代的背景下，人工智能等技术的普及，医疗保障体制系统运用了更多的新兴互联网技术，不仅提高了医院的工作效率，更适应了新时代人民的生活方式，减少了就医过程中不必要的环节，提高了整个医院的医疗效率。
（三）提高服务水平，控制费用增长。医院的医保管理，离不开医保基金的统筹分配，尽可能控制医保基金的过度消耗，又要保证医保服务的经济收益逐年提升，使医保基金的收支达到平衡的状态。依托精细化管理，缩短患者的住院时间，控制不合理费用增长，最大限度地保障医保基金的安全性与稳定性。指导患者的就诊方式，减少不必要的医疗服务支出，明确相应的医疗服务规范。制定出台一系列便民、利民举措，缩短候诊时间，简化服务流程，取消繁琐的医保服务审批手续，提升服务质量，提高患者对医保服务的满意度。
（四）加强基金监管，确保基金安全平稳运行。截至2022年底，全国基本医疗保险参保人数13.46亿人，参保率稳定在95%以上。2021年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入30，922.17亿元，较上年增长7.6个百分点；全国基本医疗保险（含生育保险）基金总支出24，597.24亿元，较上年增长2.3个百分点；全国基本医疗保险（含生育保险）基金当期结余6，324.93亿元，累计结余42，639.89亿元，其中职工基本医疗保险个人账户累计结余13，712.65亿元，较上年增长16.7个百分点。
五、医保精细化管理建议
（一）全面开展DRG/DIP支付方式改革。全面推进DRG/DIP支付方式改革，推动医疗保障服务高质量发展。实现统筹地区、医疗机构、疾病分组以及医保基金四个方面全面覆盖，推动DRG/DIP支付方式改革从局部到个体、从粗放式向精细化纵深发展。通过DRG/DIP支付方式改革，激励和约束医疗机构的服务管理以及医务人员的诊疗行为，不仅可以提高医疗机构的竞争力，同时可以使医疗机构为患者提供更好的服务。
（二）推动治理现代化，加强医疗质量管理。首先，加强医保HIS系统的应用，规范医疗机构的医保工作，促进医疗机构医保管理的标准化和规范化建设，提升各个服务环节的诊疗规范和药品使用情况，提升医疗机构的服务能力与服务水平，保障患者的切身利益。其次，加强人工智能技术的应用，提升医疗效率。利用人工智能技术，加强对患者身份的识别，减少发生医保基金套现的情况，通过智能核实患者身份信息，确保患者对医保基金使用的透明性。最后，通过智能系统统计分析患者医疗费用的结构，有助于开展DRG/DIP的分组工作。
（三）注重政策培训，提升服务能力。坚持上下联动、统筹推进干部职工教育培训，围绕“公平医保、共享医保、高效医保、智慧医保、法制医保”建设，坚持政治引领，着力强化弱项、补齐短板、填补漏洞，注重专业知识、工作能力、作风建设、专业精神的培养，做到事业为上，依事择人、人岗相适，打造与新时代医保管理服务相适应的高素质专业化队伍。医保工作人员的综合品质和服务理念关乎参保患者的切身利益，同时关乎医保政策的落地生效，关乎新医改的实施效果。在精细化管理的要求下，通过周密、科学的培训，使医保工作人员走向职业化道路。不仅有助于个人能力的提升，更有助于整个医疗保障系统的服务水平与服务能力提升。
（四）加强政策宣传，提高知晓率。通过多渠道宣传，让医保政策惠及到每一位参保人员，方便患者享受医保待遇。可以借助“医保办事大厅墙上展板、宣传册、宣传海报、门户网站、掌上App或微信公众号”等渠道宣传医保政策，极大地方便参保人员查询和了解。尤其对医保高频事项的宣传，可以帮助参保人快速掌握办理事项的方式方法以及最优途径，极大地减少办事时间。
（五）以标准化引领、规范化服务，促精细化管理。通过推进医疗保障经办服务场所、便民设施、标识标志等基础设施改造，推进全国统一的经办服务窗口标准化建设，同时按照服务质量最优，所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求，以优化医疗保障公共服务为目标，统一服务标准、健全服务机制，优化营商环境，推进跨省通办，加强行风建设，提升异地就医便利性。将医保经办工作与精细化管理深度融合，提升规范化、制度化和科学化水平，推动医保经办管理全面提质增效。
（六）加强基金监管。完善稽核管理，落实经办机构基金监管防线责任，依法对医疗保险费缴纳情况和待遇享受情况进行核查，使医保基金使用效率得到提升，参保人员的正当权益得到保障。完善医疗保障稽核的检查规程、结果运用，防范稽核风险。同时，要制定一套切实可行的打击欺诈骗保专项行动工作方案，成立专项工作专班，要充分认识到此项工作的紧迫性和重要性。扩大宣传途径，形成严打高压态势，提供打击欺诈骗保奖励机制，利用社会监督，全民共同参与到打击欺诈骗保工作当中。
（七）加强内部控制管理。健全组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制和内控监督检查等制度。内控工作要覆盖参保类、待遇类业务全流程，组建内部控制工作领导小组，设立岗位职责，部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡，形成完善的内部控制体系。全面梳理和排查医保经办领域风险隐患，及时发现并从源头堵塞风险漏洞，有效防范和化解基金运行风险，提高内控执行力。落实不相容岗位分离、关键岗位授权、岗位轮换等内控措施。
（作者单位：辽宁省医疗保障事务服务中心）
主要参考文献：
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