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| 社区居家养老服务国际比较及启示 |
| 第741期 作者：□文/陈芳婷 时间：2024/11/16 9:06:43 浏览：11次 |
［提要］ 人口老龄化加速发展是当今世界不可逆转之势，对世界各国的养老服务提出严峻挑战。社区居家养老服务是适应人口结构和家庭结构变化、在家庭养老基础上发展起来的社会养老模式，它满足老年人多层次多样化的需求，受到世界各国重视。基于照顾菱形视角，梳理比较英日两国在主体权责划分、制度支撑体系、养老服务内容上的实践经验，在此基础上提出政府责任回归、完善支撑体系、强化多元主体以及强调社区作用等建议，为我国社区居家养老服务建设提供借鉴。
关键词：人口老龄化；社区居家养老服务；照顾菱形；国际比较
中图分类号：C913.7 文献标识码：A
收录日期：2024年5月11日
人口老龄化对当前的经济和社会发展提出严峻挑战，如何有效应对老龄化发展趋势成为世界各国的关注焦点。我国已经进入老龄社会阶段，为了解决养老这一重大民生问题，实现老有所养，学界围绕“中国式养老”展开研究。部分学者主张在社区层面开展居家养老服务，在熟悉的居家环境中接受服务更符合我国的养老传统，成为满足广大老年人口养老需求、缓解沉重养老压力的新方向。国外发达国家相较于我国较早地迈入老龄社会，无论是理论研究还是实践推广都形成了较为完善的养老服务体系，但由于文化背景的差异和阐述重点的不同，在国外的研究中，“家”一词的含义更多反映在社区中，社区护理服务的主要位置是社区内的家庭或社区内的小型机构，因此居家养老服务在西方国家中也被纳入“社区照顾”等意涵之中，所以国外研究中的“居家养老服务”其本质内涵与我国的“社区居家养老服务”并无二致，只是在我国的社会背景下社区的作用被着重强调，因此研究社区居家养老服务的国际比较能为我国养老服务建设提供参考。
一、理论基础
福利混合经济理论兴起于20世纪70年代，是多元主体的常用分析理论，其核心理念是合理分权、吸引多方主体参与福利事项，通过政府与其他社会主体共同承担福利供给，从而有效降低供给成本，切实提高公众需求的契合度。在福利混合经济的理论框架中有四个构成要素，分别是国家福利、市场福利、志愿福利和家庭福利，四种构成要素的混合会随着时空的变化而变化。
照顾菱形理论是混合福利经济理论在照顾服务领域最典型的体现，它代表了多元主体之间的动态组合关系，可以清晰地反映照顾主体的实际承担情况，从而有效调整老年福利政策。2005～2009年联合国社会发展研究所“社会性别与开发”部门组织实施了专门研究老年社会服务的研究课题，该课题基于福利混合经济视角将老年人养老服务的提供者划分为：家庭/亲属、市场、国家、非营利部门/社区四个部门，并将其命名为“照顾菱形”。其中，“国家”不仅包括提供照顾服务的公立部门，而且是其他三角承担照顾职责的重要决策者；“市场”则指的是由社会民营机构提供的各类照护服务；“家庭”这一角色涵盖了家庭成员及亲戚间所提供的照护；“非营利部门/社区”则是一个更为宽泛的概念，不仅涵盖了邻里、志愿者，还涵盖了各种地域组织、自发性组织、非营利组织以及慈善团体等多种形式。照顾菱形的主要目的是突出福利领域中照顾服务的可视化，老年服务作为福利的核心议题，其应用在社区居家养老服务中可以理清不同主体在居家养老服务供给过程中所处的地位及其存在的差异，也能较为直观地进行不同主体在照顾承担现状的国际比较，从而直接反映出国家福利体制的特点。（图1）
二、国外社区居家养老模式比较
在迈入老龄社会的国家或地区中，人口老龄化最严重的是欧洲和日本。而在欧洲众多国家中，英国作为社区照顾的起源国，其居家养老服务发展历史最为悠久，且完成了由机构养老再到社区养老的历程，对正处于社区居家养老初级阶段的发展中国家顺利实现阶段性过渡而言，具有很好的指向性作用。日本是东南亚地区最早进入老龄化的国家，其典型的家庭主义养老服务体制，加之其与我国具有相似的文化背景，对我国社区居家养老服务发展具有一定的借鉴意义。
（一）英国的社区居家养老服务。英国社区居家养老服务的运行模式是福利国家加社区照顾。居家养老服务源于英国早期的“社区照顾”概念，是在当时提倡“去机构化”的呼声下提出的一种替代照顾模式。在社区照顾的养老模式下，老年人可以在自己家中接受亲属的亲情关怀和社区的专业照料，切实提高了老年人晚年生活质量。（图2）
1、主体权责划分。英国社区居家养老服务呈现政府主导特点，市场、社会组织和家庭也发挥重要作用。其中，英国政府负责制定和实施养老服务政策，提供财政支撑，监督和检查相关主体开展服务工作。服务项目的具体实施则由地方政府通过公私合营（PPP）模式运作，通过政府购买社会组织的服务满足社区内老年人的养老需求；同时，通过购买契约的方式，实现对非公共部门所提供养老服务质量的有效监督和行为规范。此外，大量的商业性养老服务机构也在政府规制下为老年人提供广泛的社会养老服务，约4%～7%的服务由私人市场提供。虽然家庭服务在英国社区居家养老服务中所占比重较小，但值得注意的是，近年来英国等西方国家也开始注重家庭在居家养老服务中的作用，并且采取了发放护理津贴的措施，为家庭照护服务的提供者提供经济补偿。
2、制度支撑体系。英国社区居家养老服务的资金筹集以政府为主。养老服务以国家福利的形式提供，资金大部分由政府财政承担，对于经评估后家庭财产低于法定标准的老年人，可由地方政府支付其居家养老服务中产生的费用；对于家庭财产高于法定标准的老年人，可由政府和老年人共同承担其在居家养老服务中产生的所有费用，一般收费由地方政府决定，原则上控制在老年人能够负担的范围内。法律制度方面，通过出台立法的形式来对居家养老服务工作进行系统规制，规范社区照顾工作的执行和管理，约束社会养老服务机构的责任，对社区照顾服务进行定期的检查评估，做到在服务的供给主体、服务内容、服务标准、评估机制等方面都具有完善的制度体系。
3、养老服务内容。英国的居家养老服务涵盖了生活照料、物质支援、心理支持和整体关怀等多个方面。生活照料方面，服务内容包括为自理或半自理的老年人提供日间照料、送饭洗衣、打扫卫生等上门服务，以及利用社区托老所提供短期托老服务；物质支援方面，地方政府负责改造升级老年人的生活场所，安装无障碍设施，并对65岁以上的纳税人给予税收补贴和优惠；心理支持方面，保健医生定期上门为老年人检查疾病，传授养生知识，并提供心理慰藉；整体关怀方面，政府投资建立社区综合活动中心，为老年人提供休闲娱乐场所，并在社区设立老年人工作室，让他们参与低强度工作，从而增加收入，并维持心智健康。
（二）日本的社区居家养老服务。日本社区居家养老服务运行模式是家庭福利加介护保险。与西方国家相比，日本的养老制度重视家庭的作用，相关的法律政策也多以发挥家庭养老功能为目标，但受到老龄人口持续增加、家庭人口规模小型化等影响，传统家庭养老功能的发挥受限，日本政府开始探索居家养老模式。在将介护保险制度引入养老服务领域后，实现了居家养老服务和介护保险制度间的有序衔接，经过多年的探索与发展，基本实现以介护保险制度为核心的养老服务制度体系。（图3）
1、主体权责划分。日本的社会养老服务体系涵盖了中央政府、地方政府、市场力量、居民互助组织以及公民个人的多方主体共同参与，政府在其中发挥着主导作用，但与西方国家相比，功能发挥相对较弱。日本政府从2000年开始实行介护保险制度，该制度的实施有效推动了日本养老服务的去行政化与社会化进程，并实现了多元主体在制度中的责任分担。具体而言，中央政府负责养老服务的整体规划、法律制定、资金筹集与监督管理，同时承担兜底性救助服务；而地方政府则作为中央政府的执行者，负责具体落实相关政策和措施，基于地方的财政水平与老年群体的实际需求，自主开展服务项目；民营机构则通过政府的定向委托和公开招标积极参与到养老服务的供给中。此外，活跃于社区的居民互助型社会组织也为社区老年人提供多元化居家养老服务，日本政府通过保险资助的形式给予补偿和鼓励。介护保险制度通过市场竞争的方式提供了一种政府和市场混合的机制。
2、制度支撑体系。日本社区居家养老服务的资金筹集遵循政府主导、服务机构辅助、多渠道并行的原则，实现了政府、社会和个人共同承担筹资责任。介护保险是日本养老服务费用的主要支付方，其资金来源由税金和保险金两部分组成，且两者各占一半。税金部分由中央、都道府县和市町村三级政府共同承担，具体分配为：国家支付25%、都道府县支付12.5%、市町村支付12.5%，个人则通过介护服务费的支付来承担，志愿者服务和政府提供部分无偿服务，该筹资模式确保了养老服务的稳定性和可持续性。法律制度方面，养老服务领域每一次的政策制定和体系调整均伴随中央层面的立法行为，并根据人口老龄化以及老年群体需求变化状况适时调整，在此过程中，日本老年群体的养老权利均以立法形式给予保障，并随法律制度的完善而不断拓展。
3、养老服务内容。日本社区居家养老服务主要由政府、社会组织、市场提供，具体服务的人员包括专业医生、护士、康护师以及社区中的家庭工作人员，养老服务的内容包括访问护理服务、日间护理服务、短期托付服务和社区紧贴型服务等。访问护理服务主要涵盖上门为老年人准备餐食、协助进食、提供洗浴更衣以及清洁打扫等；日间护理服务则是指将老年人接送至社区护理中心，为他们进行身体检查、康复训练等；短期托付服务适用于老年人短期内无人照料的情况，此时他们可接受社区医院提供的短期专业护理服务；而社区紧贴型服务则包括夜间上门服务、为失能失智老年人提供的日托护理以及多功能居家护理等。有居家养老需求的老年人需向所在市、镇或村提出申请，经专门机构审核评估后，确定相应的生活照料和居家介护服务标准。
三、对我国社区居家养老服务政策的启示
社区居家养老服务是我国现行养老模式的主要发展方向，但目前其发展还停留在初级阶段。为了促进我国社区居家养老服务可持续发展，在比较国外经验的基础上，结合我国社区居家养老存在的问题，可以从中获得如下启示：
（一）政府责任落实。政府责任落实是社区居家养老服务得以顺利开展的前提。西方国家多将照顾老人的义务归于政府，但政府一味大包大揽式的粗放型管理会产生巨大的管理成本，因此发达国家在向放宽政府责任的方向改革。但我国社区居家养老服务采取的是民办公助模式，强调社会组织和市场力量等多元主体的作用，在提升养老服务质效的同时，也存在法律体系不健全、非政府组织参与能力较差、政府监管能力较弱等政府责任弱化的问题，因此必须实现政府责任的回归。一是政府应持续优化基本养老制度，并科学规划社区居家养老的发展路径，确保其与社会发展和社区建设规划相融合；二是政府应完善相关政策法规，对社区居家养老服务的地位、服务内容、主体权责职能等做出清晰规定，确保其运行规范化；三是通过税收优惠和资金补贴等手段，吸引更多企业和社会组织参与居家养老事业，利用市场化机制促进养老资源合理配置和高效利用。
（二）完善支撑体系。养老服务体系的有效运转离不开科学的组织管理体系、专业的人才队伍与合理的资金筹集体系。第一，建立科学的组织管理体系。社区居家养老服务管理体系应构建一个多层次的组织架构，其中既包含官方行政化的社会组织，也涵盖半官方半民间性质的服务组织，以确保服务的全面性和灵活性。第二，打造专业的人才队伍。应加快出台政策，吸引护理人才进入社区从事医护养老服务工作，同时构建养老服务分级分类培训体系，定期对养老从业人员进行规范化培训和考核，提高养老从业人员的专业水平。第三，构建合理的资金筹资体系。除政府支出、社会保险、财政补贴等公共资金来源，也应丰富商业保险、私人储蓄等私募资金渠道，以确保养老服务的资金稳定和可持续发展。
（三）强化多元主体。社区居家养老服务面临的任务复杂多样，多元主体参与是解决养老问题的必然之举。但我国的社会组织在数量、质量、规模以及能力和作用方面需进一步培育。一方面应建立并完善居家养老服务领域的协同治理机制，通过搭建多元主体共同参与的治理合作平台，加强多元主体间通力合作水平；另一方面应加强社会组织的自身建设，发展培育社会组织，承接养老服务供给职能，同时完善政府委托社会组织提供社区居家养老服务制度，包括委托、评估、问责监管等规定，实时监管各参与主体在居家养老服务工作中的诸多行为。
（四）强调社区作用。要发挥社区作为国家、社会、家庭之间连接枢纽的作用。一是完善社区基础设施。为了确保居家养老模式的可持续发展，社区应充分整合并利用闲置资源，优化养老设施的布局。例如，建设并配备适合老年人的文体活动室、保健室、健身活动室等，以满足老年人多元化的需求。二是建立社区居家养老服务信息网。部分社区在居家养老服务供给与老年人需求之间存在失衡现象，因此需统计社区内部老年人的基本信息，并深入了解他们对养老服务的需求，从而建立全面的信息库，以便精准把握老年人的需求，提升养老服务效率。
照顾菱形视角下，社区居家养老服务在不同国家地区呈现出多样性特点，反映出国家、市场、社会和家庭等多元主体之间的动态组合关系。通过比较英国和日本这两个具有代表性的国家，在认识其社区居家养老服务存在差异的同时，提炼适用于我国的一般性客观规律，为我国社区居家养老服务发展提供有益借鉴，真正形成与我国国情相适应的“中国式养老”模式。
（作者单位：四川大学公共管理学院）
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