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| 粤港澳大湾区跨境医疗保险实施方案探讨 |
| 第744期 作者：□文/邹 韵 时间：2025/1/1 16:30:14 浏览：26次 |
［提要］ 粤港澳大湾区建设正在稳步推进中，给保险市场带来巨大的机遇，医疗保险互通可以促进大湾区医疗资源的优化配置和保险市场的健康发展，提高湾区居民生活质量。根据当前粤港澳大湾区跨境医疗保险的市场条件和未来发展态势，提出可行性建设方案和举措建议，以加速医疗保险核心版块升级。
关键词：粤港澳大湾区；跨境医疗保险；TPA模式；综合健康管理；科技型保险服务
基金项目：2023年广州市哲学社会科学发展“十四五”规划课题：“广州引领大湾区科技型医疗保险综合产业建设研究”（项目编号：2023GZGJ43）
中图分类号：F842.4 文献标识码：A
收录日期：2024年5月12日
随着2023年2月内地与香港特区恢复全面通关，以及大湾区互联互通进程的加快，内地居民赴港投保热情高涨，香港保险业又迎来一片新的繁荣景象。市场需求旺盛，但监管却需谨慎。国家金融监督管理总局在2024年2月公开的一篇答复意见中，回应了一名政协委员关于推进“跨境保险通”的提案，指出现阶段“时机尚不成熟”，主要原因在于现有法律冲突、跨境监管限制、产品政策差异等问题，难以控制金融风险和保障消费者权益。但监管局同时也表示，将会积极开展“研究论证”，也就是说我们仍然可以期待“跨境保险通”成为现实，建设大湾区保险服务中心就是推进三地保险互通的重要举措，也能为“跨境保险通”的最终实现奠定良好的基础。面对当下的形势，大湾区险企应利用资源优势，大力推动跨境保险发展。笔者以医疗保险为切入点，立足当下，放眼未来，为险企提供可落地的方案和举措建议。
一、开展TPA代理模式，开辟医疗保险跨境服务通道
（一）医疗保险TPA模式简述。TPA是指第三方管理服务商，即专门为保险公司提供第三方服务的机构，其主要职责是搭建医疗服务网络、提供医疗险理赔服务、协助患者就医、完成医疗费用结算和清算、提供保险产品和服务建议等，有些TPA还涉及医疗方案制定、科技赋能、高端医疗服务等创新业务。TPA不直接参与保单的销售与承保，更多的是提供售后跟进服务，并向保险公司收取服务费用。这种由第三方管理商协助处理被保险人获得医疗服务的做法，是欧美地区一种常见的代理合作模式，能够让患者得到更加专业和高效的医疗照护服务，也能为保险公司的降本增效提供切实帮助。（图1）
从构建形式上来看，TPA主要分为内部型和外部型两种，内部型是指由保险公司成立的医疗管理部门或团队，基本上只服务于公司自身的健康险业务；外部型则是第三方的独立机构，与多家保险公司存在合作关系。根据大湾区健康险产业目前的市场条件，内部型TPA适用于在内地和港澳地区都设立了分支机构，且有一定客户基础的大型保险企业，而一些体量较小或新兴的保险企业则可以考虑外部TPA模式。
（二）粤港澳大湾区开展TPA模式具体做法。现阶段，跨境医疗险的发展重点是满足内地保单持有人赴港就医的需求，原因在于内地市场规模远大于港澳地区，且港澳医疗保障体系相对完善，市场成熟度与饱和度更高，发展空间相对较小。其次是积累经验，为港澳投保人赴内地就医提供便利。由于“跨境保险通”尚未运行，通过TPA模式开展跨境医疗保险服务就成了内地险企的首选，我国的医疗保险体系也可借此机会推进健康管理服务专业化、精细化改革，向发达国家的管理模式靠拢。具体而言，内地险企需要负责的版块主要包括产品设计、保单销售、承保和续保服务等，TPA负责建立港澳地区医疗网络，协助保单持有人享受跨境医疗服务，提供保全和理赔等系列服务。另外，两者还可以在建立市场数据库、前期风险管控、全流程健康管理、事故紧急救援、保险科技开发等多个方面进行合作，共同打造跨境医疗险新业态。
内地险企的优势在于客户资源和销售网络，大湾区人口密集，高净值人群比例较高，市场潜力大，内地险企了解客户的保障需求和购买习惯，也更熟悉法规政策，可以利用前期构建的网络销售渠道和庞大的线下代理群体，将客户进行引流。从长期来看，鉴于监管的要求和行业运行规则的差异，无论是内地险企到港澳直接开展业务，还是港澳险企到湾区开拓市场，必然存在水土不服的问题，双方更适宜通过合资或相互代理的方式进行产品销售。
由于TPA要全权负责理赔事宜，因此必须具备港澳地区医疗保险服务的资源和经验，要么是在港澳地区建立了服务团队，要么本身就是当地的第三方代理商。TPA的工作重点在于和港澳医疗机构建立合作关系，对接好内地保单持有人，协助其获得良好的医疗服务，并建立医疗费用直赔模式，免去患者垫付费用和报销的环节。在医疗服务结束后，TPA与内地险企进行费用清算，并收取代理服务费。由于TPA只是提供便捷医疗和理赔服务，而理赔风险全部由保险公司承担，因此保险公司也需要对医疗费用的合理性、理赔内容的真实性，以及TPA整体的服务质量进行监督与考核，维护自身的权益和消费者的利益。
二、整合大湾区资源优势，建立综合健康管理体系
（一）综合健康管理体系发展现状。现代健康险的发展方向是建立集“保险+医疗+健康管理”为一体的综合健康管理体系，这一点基本上已成为行业共识，但在实践层面还存在很多障碍，我国的综合健康管理产业方兴未艾。
要实现综合健康管理模式，就需要保险机构和医疗机构紧密协作，国际上的做法主要有三种：一是通过收购或并购等商业行为，成立健康保障机构，使得保险与医疗融为一体，这样新的跨界组织具有统一的利益导向和绝对的话语权，在流程管理和资源控制上没有太多阻碍，能够提供成本更低、质量更高的医疗和保障服务。例如，在业内赫赫有名的美国凯撒医疗集团，被认为是健康综合服务商的典范。再如，美国最大的处方药零售商CVS Health在2018年以700亿美元收购了安泰保险（Aetna），成为了新的“医疗+保险”产业巨头。二是保险公司与医疗机构建立商务合作关系，通过签订合作协议来实现共赢，这种协议一般是中短期限，随着双方业务情况变化可以灵活调整。三是与TPA机构合作。保险公司或医疗机构作为被代理人，两者存在实质上的合作关系，但由第三方服务商作为中介，直接安排就医和理赔事务。
目前，我国的人身险在业务结构上仍偏重于寿险，短期内不会投入大量资金去配置规模化的医疗运营团队，所以后两种协作形式是更好的选择。事实上，已经有一些国内的机构在尝试做出转型，也取得了一定的成效。保险企业与医疗机构直接合作的情况更为常见，例如泰康保险集团很早就开始布局中高端综合养老产业，在上海、杭州、广州、深圳等多地建设泰康之家养老社区，自设医院，与周边医疗机构合作，提供医疗、慢性病管理、老年康复等多项服务，并开通绿色通道和便捷结算功能。再比如，深圳和睦家医院与保诚保险签订了战略合作协议，对于符合资格的保险客户，提供尊享医疗和费用直付服务。在健康险第三方管理商领域，国内的TPA数量不多，但也为综合健康管理产业的进步做出了可喜的贡献，其中的代表有2012年成立的商保通公司，业务范围主要包括健康险理赔、直付医疗服务和互助保险服务，主要面向有高端医疗和海外医疗需求的人群。
（二）粤港澳大湾区保险与医疗协作形式选择。如前文所述，险企自主成立健康管理公司的条件还不成熟，双方可选择直接合作或引入第三方管理商，通过对大湾区市场环境的分析，我们更倾向于选择后者，其原因主要有以下三点：
一是险企资源配置与成本效益问题。中共中央、国务院印发的《粤港澳大湾区发展规划纲要》中，在保险服务领域，强调以跨境医疗保险为重点，但我国商业健康险占社会整体医疗保障支出的比重有限，保险公司的资源配置会更偏向其他规模更大的人身险业务，两者存在矛盾。为了避免险企利用政策红利获取短期利益，或者被动完成上级任务，也为了大湾区医疗险产业的长远发展，需要让险企有足够的动力去主导，也就是采用降低成本提高收益的策略。相比于TPA模式，直接与医疗机构合作，需要联合不同的合作对象，在每个合作环节，针对每一个细节进行商讨。这样做虽然自主性更强，但必定要在人力、时间和资金上投入更多，很可能得不偿失。
二是服务能力与质量问题。TPA作为专业的健康保险服务机构，无论是在理赔管理、辅助就医还是在流程管控、技术平台搭建等方面，都比保险公司的医疗险服务团队更具优势，其能够为保单持有人提供更为优质和便捷的服务，同时也能提升消费者对商业医疗保险的整体评价，为险企赢得更多的忠实客户。
三是沟通协调问题。医疗保险实务中涉及到的最重要的几个主体包括保险公司、医疗机构、保单持有人（患者），三方利益并不完全一致，有时甚至是相互对立的。信息壁垒、信任危机、情绪冲突等问题，使得各方的协作并没有那么顺畅，这时就需要一个既有沟通能力又相对独立公正的第三方从中斡旋调解，弱化矛盾，平衡利益，这也正是TPA的重要职能之一，因此TPA的加入将有利于综合健康管理产业可持续地良性发展。
当然，保险公司与医疗机构直接合作的做法也有自身优势，可以与TPA模式两线并行。例如，前文提到的和睦家医疗与保诚保险的合作，这两家公司都是有港资背景的国际化企业，在发展愿景、管理理念、企业文化、客户定位等方面都比较吻合，也是开展大湾区医疗保险领域创新型合作的积极尝试。
（三）粤港澳大湾区综合健康管理体系建设要点
一是建立粤港澳大湾区综合健康管理体系的首要任务就是打通就医通道，让内地的消费者能够没有障碍地接受港澳地区甚至国际范围的优质医疗服务，并通过保险支付渠道获得足够的费用补偿。因此，无论保险公司采用何种形式与医疗机构开展合作，都需要在港澳地区设立办事机构或团队，用来协调内地险企与港澳医院的工作。在具体实施方案上，诸如中国人保、中国人寿、平安保险、太平保险等国内的头部保险公司，原本就已设立了港澳分部来处理跨境业务，那么可以将其作为内部TPA，利用前期积累的医疗合作资源，背靠实力雄厚的国内母公司，逐步打开局面。市场规模较小的保险公司则可与外部TPA合作，在产品条件设置、权责分配、业务流程等细节上进行优化和创新，突出“小而精”的特色优势，寻求更多的医疗合作机会。随着大湾区保险市场消费者愈加成熟，以及经济实力的增强，保费低廉不再是唯一重要的选择标准，他们追求更有品质的生活和体验，保险公司背后的医疗网络更加完备、医疗资源更容易获得，就会更受到市场的青睐。
二是产品设计。保险服务的表现形式是保险产品，在综合健康管理视角下，就是包含保险在内的健康管理计划。保险公司在医疗保险产品设计和精算方面具备优势，可以将医疗保险产品作为核心，再添加配套的健康管理服务，形成综合健康管理计划。基本思路是：先从已在市场上销售的产品入手，进行调整和改良，后续再通过风险数据积累和分析，开发更加合适的新产品。鉴于跨境医疗网络的构建需要时间，且消费者需求和购买力的限制，大湾区医疗保险产品可以大致分为两种：一种是附加型重疾医疗，即在内地现有的医疗险产品中，附加重疾赴港就医条款，对于普通疾病依然按原条款在内地治疗，对于需要更高医治标准和技术的重大疾病，符合条件的保单持有人可选择到港澳地区的合作医疗机构接受治疗。重疾补偿费用的范围与内地相似，主要包括住院费、手术费、问诊费、检查费、药品费、照护费、合理的杂费等。内地医疗机构的总体数量更多，对于普通疾病的治疗能力也能满足绝大部分患者的需要，且在本地就医更加方便，能满足一般的治疗需求。而在重疾和疑难症的治疗方面，港澳地区的医疗条件和手段则更为先进，还能更便捷地获得国际医疗支持，尤其是私立医院的照护服务，对于重疾患者的康复很有帮助。因此，将重疾医疗作为附加险可以较好地满足不同级别疾病的保障需求。另一种是全面型跨境医疗保险，即无论是普通疾病还是重大疾病，保单持有人都可以选择在内地或港澳的合作医疗机构就诊，费用补偿范围与原有的内地医疗保险相似。从当前医疗险市场经验来看，这两种医疗保险的保障额度宜设置在百万元以上，免赔额在1万元左右，自付比例从0%～30%不等。全面跨境医疗险类似于高端国际险种，其保费也相对较高，以30岁客户为例，年缴保费基本在万元以上。
三是围绕医疗保险产品打造优质的理赔服务和配套健康管理服务。医疗保险不同于财产类保险，消费者所需要的不仅仅是经济上的补偿，还有精神和心理上的照拂，让患者少劳累、少受罪，保持良好的心态，将大大有助于身体的康复。理赔服务是最能体现保险服务质量的环节，在医疗保险中，判断理赔质量的标准，除了费用补偿覆盖范围是否全面以外，还有一项就是直赔服务，香港保险中称其为“免找数”服务，即无需患者垫付医疗费用后报销，而是将可以由保险赔偿的部分直接在总费用中扣除。当然，综合健康管理绝不仅仅是保险服务，提供配套的增值服务也是极为重要的。优质的健康服务应涵盖“前、中、后”的全流程管理，包括病前健康监测和预防、病中治疗与陪同照护、病后康复以及慢病管理、日常保健养生等。除了必须要在医院实施的疾病治疗和康复以外，其他的服务都可以由TPA来完成，设置从普通管理到高端私人管理等不同级别的服务计划，对应不同额度及费用的保险产品，让客户可以根据需求来进行选择。
三、打造科技型医疗保险生态，加速核心版块升级
随着“大智移云”和生物科技等为代表的新科技领域崛起，催生出新的保险业态，保险行业的科技型转型升级势在必行。现代保险科技可以帮助医疗保险在多个核心版块实现突破，最关键的有两个方面：一是风控技术；二是保单服务。
（一）医疗保险风险管控。实现医疗保险高效风控需要依赖数据和分析技术，大湾区的医疗保险互通更加有赖于信息的联通和数据的支撑，尤其是在健康风险管控和疾病诊断方面，只有建立大湾区保险和医疗专业信息库，达到国际化的技术分析水平，才能消除跨境医疗保险的实施障碍，推动综合健康管理产业有序发展。
在核保阶段，以地区医疗数据和历史凭证为依据，再结合客户提供的信息，分析其潜在的健康风险和财务风险，评估相应的投保风险等级，给出核保建议。智能核保除了低成本、速度快的优势以外，更重要的是实现对客户风险的精准管控，实现差异化承保和公平定价，也可减少保险公司的潜在损失。在保险合同成立后，持续跟踪客户情况，开展过程管理和风险预警。在理赔前序阶段，即客户出现诊疗需求到实际费用补偿期间，给予恰当的医疗建议，提供就医协助，让客户以较低的成本获得更好的医疗服务，减少过度治疗的现象。在核赔阶段，利用OCR和NLP等智能技术快速完成信息录入和医疗目录比对，筛选可补偿范围内的费用支出，降低保险欺诈风险。通过理赔数据累积和计算，可以帮助保险公司了解被保人的全人群特征、赔付情况等，甄别理赔金额和个案的异常情况，一方面对理赔金额进行及时风险控制，另一方面形成大湾区的经验数据，支撑保险产品设计和科学定价。在风控技术不断优化的加持下，甚至可以让带病投保或续保成为一种普遍现象，解决大湾区居民因既往症而无法得到商业保险保障的痛点。
我国已经有一些企业成为风控技术实践的先行者，例如好人生科技公司，获得了美国梅奥医疗集团投资，更重要的是注入了疾病诊断和健康生活方式知识图谱，该知识图谱凝聚了梅奥150多年诊断经验数据，具有较好的国际权威性，以此为数据分析基础，好人生开发了多项智能风控系统；另外，值得一提的是，智能疾病自我诊疗系统和药物检测系统，可帮助客户更加科学合理地规划治疗方案，避免错误诊疗和药物滥用。再比如易雍健康公司，在香港设立了技术研发中心，专注于数据收集与计算，通过对医疗机构的评级分析，向保险公司推荐服务质量更好的医疗合作方，并利用集团在内地与香港地区的医疗资源积累，进行价格分析和谈判，降低医疗费用支出。
（二）医疗保险保单服务。除了核保与核赔以外，通过建立数字化平台，让医疗保险逐步实现全流程的智能化管理。在功能集成化的平台上，客户可以便捷地进行投保、保单查询、缴纳保费、理赔报案等常规操作，还可以获取保险行业和健康管理资讯、联通智能客服和人工客服、保单保全提醒、享受保险保障和医疗服务优惠等。当然，在医疗保险保单服务自动化的功能中，最关键的是实现真正意义上的赔款直付。由于赔款直付需要打通保险企业、医疗机构、社会基本医保等多方的信息屏障，实现医疗信息、费用信息与保险公司理赔数据的同步交换，而跨部门间的数据共享面临着规则、政策、利益等多方面的矛盾，使得合作举步维艰。国内部分地市在当地政府的支持下，依托数据共享平台，可以实现一定区域内的商保直付。以乐约健康保险公司的“一站式”结算平台为例，在辽宁省、南京市、重庆市等地，开展“N+N”多险企和多医院间的信息合作，搭建在线理赔和商保直付平台，通过银行授信或预垫资方式，提升患者的支付能力，将原本十几天才能完成的理赔缩短至1～3天，目前该平台网络已覆盖了超过300家三甲医院。诸如乐约健康的第三方平台在技术和政策的加持下，推动了内地医疗险直付的发展进程，但对于粤港澳大湾区的跨境医疗，将三地的数据打通共享，在短期内或许还难以实现，可以先从代理直付模式开始，在逐步实现保险互通的基础上消除区域内的信息障碍。
四、结论
自2019年初《粤港澳大湾区发展规划纲要》发布以来，市场对大湾区保险互通的期盼和热情并未消减，保险行业也一直在做出各种尝试和创新。保险市场主体也积极响应政策，将更多的香港地区和国际医疗机构纳入到补偿范围中，我们也看到越来越多的健康保障服务平台出现，保险和医疗界的信息孤岛问题正在得到缓解，大湾区的保险互通正在以局部带动整体的态势渐进发展。在此背景下，借鉴发达国家的成熟经验，采用TPA第三方管理服务商模式，以科技创新为驱动力，以就医服务和医疗保障为核心的综合健康管理作为转型方向，推进跨境医疗保险三地协调发展，加快粤港澳大湾区建成国际湾区和一流社区。
（作者单位：广州番禺职业技术学院）
主要参考文献：
［1］孙能武，马溦远.保险公司与第三方健康管理服务机构合作的法律合规风险探讨［J］.保险理论与实践，2022（07）.
［2］陈曦.我国健康险TPA模式案例研究［D］.北京：首都经济贸易大学，2017.
［3］欧阳晓红.好人生集团与梅奥医疗健康集团战略合作［J/OL］.经济观察网，2013-08-27.
［4］安青宇.我国健康险TPA模式发展研究［D］.沈阳：辽宁大学，2021.
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