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| “惠民保”高质量发展研究 |
| 第749期 作者：□文/吴 璇 时间：2025/3/16 9:57:37 浏览：104次 |
［提要］ 惠民保作为当下炙手可热的产品，是“健康中国”建设的坚定支持者，健康服务业持续发展的有力促进者。基于文献检索和产品调研，对全国范围内139种惠民保产品进行分析，从普惠性、保障性、发展性、便捷性等四个维度分析惠民保产品在高质量发展中的实践探索，发现存在的问题，并提出应对建议。
关键词：健康管理；惠民保；高质量发展
中图分类号：F84 文献标识码：A
收录日期：2024年8月27日
党的二十大报告中提出，要健全社会保障体系，促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。要推进健康中国建设，聚焦于重大慢性病健康管理，提升基层防病治病和健康管理能力。这表明，我国人民的健康模式逐渐向“以健康为中心”转变，这也对商业健康保险提出了“提升健康服务能力”的新要求。
惠民保作为当下最热门的商业健康保险，在惠民保产品的不断更新发展中，许多产品已将健康管理服务纳入其中，并呈现出扩展健康管理服务保障范围的趋势，成为“健康中国”建设的坚定支持者，健康服务业持续发展的有力促进者。
一、惠民保高质量发展实践探索
在《关于推动普惠保险高质量发展的指导意见》中，提出要坚持广泛覆盖，提升保险服务的可及性；坚持惠民利民，提升保险服务可负担性；坚持公平诚信，提升保险产品的保障属性；坚持稳健运行，提升保险经营可持续性。基于国家政策导向及产品发展现状，将从惠民保的普惠性、保障性、发展性、创新性等维度探讨惠民保在高质量发展上的实践探索。
（一）普惠性。普惠性是惠民保产品重要特征之一，不同于传统的商业保险有较高的投保门槛和投保费用，它在产品设计上强调普惠性，对年龄、职业、身体健康状态等不做较高的要求，使每个居民都能得到最大限度的保障。
1、参保条件
（1）人群类型。参保人群类型上根据各地特色不断扩展范围。通过对全国139种惠民保产品的调查汇总，基本全部涵盖本市基本医保参保人群，此外有66种产品的参保人群覆盖了新市民；14种产品覆盖了本市户籍人群；8种市级产品覆盖了省本级参保人群。在惠民保产品的不断更新迭代下，其参保人群越来越宽泛，并且各地区根据自身地域特征逐渐调整参保人群的覆盖。如广州的穗岁康和福建的惠闽宝，根据自身城市地理位置和人口结构，将保障人群范围扩宽，将居住在本市的港澳居民纳入参保人群范围；南京的宁惠保的保障范围也放宽到参加了南京都市圈城市及对口合作城市张家口医保的直系亲属。总的来说，各地惠民保产品都在贯彻实行“广覆盖”规划，力求惠及更多的老百姓。
（2）健康状况。对既往症的要求逐渐宽松，向可保可赔发展。在惠民保产品中，参保条件的限制按照对健康状况的要求可分为以下几类：一是对既往症不赔付，指参保人在惠民保保险生效日期开始前所患有产品规定的既往症时，发生理赔后不予以赔付；二是既往症正常参保但降低比例赔付，指参保人同健康人群一样可正常参保，但理赔时按照合同约定对保障项目降低比例进行赔付；三是既往症正常参保正常赔付，指既往症和健康人群享受同等待遇，按照正常比例赔付。
通过对全国范围内共188种惠民保产品的调查汇总，此处188种是将同一地区根据保障内容和水平的不同分为基础版和升级版的惠民保产品分开统计，有16种产品对既往症作出明确规定，理赔时不予以赔付，占比8.51%，如广州惠民保、大连工惠保、山西晋康保等；有111种产品对既往症患者可保可赔，但是降低比例赔付，其中对某些项目不予赔付但部分项目可降低比例赔付的均计入其中，如河北省的冀惠保，医保目录内和医保目录外的保障对于既往症患者都不予理赔，但特药部分既往症可降低比例赔付；有61种产品对既往症患者正常赔付，如南通通惠保、天一甬宁保、德州惠民保等。（表1）
在健康状况上，多数的惠民保产品都可正常参保，赔付比例或许较健康群体较低，但仍是既往症患者的较优之选，整体惠民保的产品设计发展趋势也逐渐朝着为既往症患者找到更理想保障的方向发展。
2、筹资水平
（1）筹资方式。针对不同群体制定不同的筹资水平，提供差异化选择。通过对全国各地共139款惠民保产品的统计，惠民保产品的筹资方式分为以下几类：一是按单一标准筹资；二是按人群筹资；三是按产品类别筹资。
其中，按单一标准筹资的惠民保产品有77种（55.40%），如天津惠民保、北京普惠健康保、烟台市民健康保等；按年龄段分段筹资的产品有17种（12.23%），如杭州西湖益联保、天一甬宁保、利民保等；按产品类别筹资的产品有45种（32.37%），其中有3款产品在分档的基础上再次按年龄段分段，在此处将其归为按产品类别筹资，这三款产品分别是大连普惠保、吉康保、防城港惠民保。（表2）
（2）筹资水平。在筹资方式多样化基础上，大多数产品仍以惠民为核心。在统计时，平均筹资水平剔除了按人群筹资计算，惠民保产品的年平均保费为109.34元，其中保费最高的是镇江惠镇保升级版299/人/年，保费最低的是广州惠民保基础版仅需49/人/年。统计结果显示，60～99元区间的产品数量最多，高达83种，占比44.15%；60元以下及100～149元区间的惠民保产品数量相近，分别为30种和34种；150～199元区间的惠民保产品有20种，占比10.64%；200元以上的产品数量较少，仅有6种，占比3.19%，且都在250元以上，价格相对较高。（图1）
当前，虽然惠民保产品的筹资方式主要还是以单一筹资为主，筹资水平稳定在百元左右，对于一些未成年、学生群体、弱势群体等的筹资水平也相对较低，给予了低收入人群相应的保障选择；但同时多个地区在筹资方式的实践上还是坚持以分档产品为发展趋势，参保人可以根据自己的实际收入水平以及实际医疗保障需求来选择自己适合的惠民保产品，在一定程度上给予了参保人更大的可选择性和普惠性。
（二）保障性
1、保障范围。多样化扩展保障项目组合，健康管理项目不断丰富。由于多地惠民保产品存在产品分档，每个产品基础版和升级版的保障内容和保障水平都不同，在后续统计中将其视为单独的产品种类，因此惠民保产品由139种扩展至188种。根据其保障内容的不同，主要可以概括为以下几个方面：一是基本医疗保险报销目录内的费用，包括基本医保内住院费用、门诊、门诊慢特病费用、门急诊费用；二是基本医疗保险报销目录外的费用，包括住院费用、门诊慢特病费用、门急诊费用以及其他医疗费用，如质子重离子、重大疾病再保障等；三是特定高额药品费用，包括国内特药、海外特药、CAR-T治疗药品、特定罕见病药品等；四是健康管理服务。
首先，将主要项目进行分组：基本医保支付范围内住院费用为“A”，基本医保支付范围内门诊慢特病费用为“B”，基本医保支付范围内门急诊费用为“C”；基本医保支付范围外住院费用为“D”，基本医保支付范围外门诊慢特病费用为“E”；特定高额药品费用为F。通过对188种惠民保产品保障组合方式进行归纳汇总，保障内容组合最多的是“A+D+F”，即基本医保支付范围内住院费用、基本医保支付范围外住院费用以及特药费用，有60个，占比31.91%。在排名前三的保障组合中，基本上都包括了“基本医保支付范围内住院费用+基本医保支付范围外住院费用+特药费用”，在此基础上对保障内容进行扩展。在排名前五的保障组合中，都包括了特药费用，当前特药保障成为发展趋势。（图2）
2、保障水平。综合保障水平不断提高，部分地区实行按人群差异化保障。保险金额也被称为封顶线，是指在保险合同中，保险公司按照合同规定承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，也就是当惠民保产品被保险人发生理赔时，在本年度按照合同保障规定针对各个保障项目，保险公司所能给付给被保险人的最高金额。当前惠民保产品的保险金额可分为：一是各个保障项目为独立保险金额；二是多个保障项目共用同一保险金额。
由于惠民保产品的各个保障项目不同以及各项保障项目之前有些采用独立保险金额有些是共用保险金额，有些产品的保障项目无法进行归类，如质子重离子、港澳药械通费用保障、重特大疾病再保障等。将各个产品基本医保内、基本医保外以及特定高额药品的保险金额进行累加，得到各个惠民保产品的综合保险金额。（表3）
根据统计数据得到的结果，在全国188种惠民保产品中，剔除新疆阿克苏惠民保以及丽水浙丽保两个保险金额上不封顶的产品后，对余下的186个惠民保产品进行数据计算，综合保险金额平均为282万元。其中，综合保险金额在200万～300万元区间的产品最多，有77种，占比达41.40%。综合保险金额最高为600万元，是河北冀惠保的两个版本；综合保险金额最低为40万元，是浙江金华金惠保。
（三）发展性。惠民保产品可持续发展是实现高质量发展的重要前提，只有惠民保产品得以可持续发展，才能在此基础上对其进行不断的产品调整，从而使其得到高质量发展，更好地满足居民的医疗保障需求。惠民保产品的可持续发展既要保证惠民保的运营主体是可持续的，也要保证产品管理运营的市场化过程是可持续发展的。在互联网基础的支持下，惠民保的运营管理能力也将得到提升，惠民保的高质量发展离不开各方的支持。因此，本研究从运营主体可持续性发展和产品可持续性发展两个方面对惠民保的高质量发展进行分析。
1、运营主体可持续发展：多方参与，稳固惠民保的高质量发展。当前惠民保产品的运营主体主要包括政府部门、各大保险公司和以互联网保险平台、保险经纪公司、健康管理公司为代表的多种第三方机构。这些运营主体为惠民保的产品内容设计、风险监管、产品推广、健康管理服务等方面提供了不同程度的支持。这种多方参与的运营模式，一方面有助于发挥各参与主体的优势；另一方面为惠民保的高质量发展提供了显著的助力，是我国在商业健康保险上政企合作的重要探索。
2、产品可持续性发展：产品逐步迭代、稳定发展。当前，惠民保产品新增产品数量增速放缓，产品趋势朝纵向迭代发展，发展宗旨不再是推出更多的产品，而是在以往产品的基础上力求高质量发展。据统计，在本年度最新推出的产品仅有15款，相较于前三年大幅度下降。在当前正常运营的139款产品中，共有57款产品，项目连续营运3年，占比约为41.01%；有37款产品，项目连续营运4年；而珠海大爱无疆、广州惠民保、惠蓉保运营时间已长达5年，其中大爱无疆及广州惠民保均为广东省惠民保产品。
（四）便捷性。在当前互联网的支持以及第三方机构的参与下，惠民保的投保、理赔以及健康管理服务等逐渐转向互联网化。居民可通过惠民保的官方小程序或公众号等方式进行惠民保产品的了解、参保、健康管理服务的使用以及理赔，等等。提升惠民保的服务质量，提高惠民保服务的数字化、智能化水平，提高线上承保理赔能力，搭建一站式结算平台和综合服务窗口等都是惠民保高质量发展的目标。因此，本研究将从支付便捷性、赔付便捷性以及使用便捷性对惠民保的高质量发展进行分析。
1、支付便捷性：在政府部门的支持下，允许使用医保个人账户缴费。惠民保产品自2020年开始飞速发展后，在支付方式上实现医保个人账户缴费。从各地近两年的实践经验看，开放医保个人账户购买惠民保产品的，其参保率较高，有的甚至超过50%，最高达85%，没有开放个账支付的地区参保率就不太乐观，参保率最低的仅有0.8%，全国平均参保率不到10%。惠民保开放医保个人账户支付大大提高了参保率，并且当前开放个账支付的产品，大多允许其使用医保个人账户为其父母、子女投保，吸引了职工为家庭参保，在一定程度上提高了客户黏性。尤其是我国中青年健康人群，其个人账户积累了大量的结余，而允许其为家庭缴纳惠民保的费用，在合法的基础上有效盘活了这部分资金。例如，北京市医保局就发布了通知，参保人可使用医保个账余额为本人购买本市补充医疗保险（现阶段特指北京普惠健康保，也就是惠民保），并规定参保人可以为享受北京医保待遇的配偶、父母、子女购买北京普惠健康保。开放医保个人账户支付惠民保费用，减少了个人自费压力，并且带动了职工以及职工为其家庭参保，有效提高了参保率，扩大了惠民保的影响力。
通过对139种惠民保产品的统计，共97个惠民保产品允许使用医保个人账户缴费，约占惠民保产品的七成；有42个惠民保产品不允许使用医保个人账户缴费。在97种允许使用医保个人账户缴费的产品中，有83种产品是由政府指导；6种由政府引导；5种由政府主导。（图3）
2、赔付便捷性。在多方参与的助力下，惠民保的赔付方式逐渐拓展：一是线上申请，参保人在申请理赔时，在微信公众号等产品运营平台上传所需理赔材料，经保险公司审核通过后，即可完成理赔；二是线下申请，参保人在申请理赔时，可选择前往保险公司的各个理赔网点，在医保局的支持下，部分产品的理赔申请在医保服务中心进行，将所需材料线下递交，即可完成理赔；三是一站式结算，参保人在定点医疗机构就医结算时，在出院结算或是门诊结算时，可直接在医疗机构进行“一站式结算”，即与基本医保同步结算。
当前，国内惠民保产品中，共有44种惠民保产品支持“一站式结算”，其中东部地区有36种产品支持此类结算方式，山东省更是实现了全覆盖；东北地区仅有2种，为大连普惠保和龙江惠民保；中部地区只有安阳惠民保支持一站式结算；西部地区有5种，为陕西全民健康保、楚雄惠民保、曲靖惠民保、东坡惠民保以及重庆渝快保。（图4）
理赔方式的发展，不仅需要惠民保产品自身的改进，也离不开政府的合作和第三方的技术支持。由于经济发展水平较高，东部地区无论是在政府支持力度上还是第三方的支持上都更胜一筹。其理赔方式更多样，线上理赔方式不仅可以通过惠民保产品的微信公众号，还可以通过当地政务服务平台或第三方平台进行，提高了理赔时的便捷性；一站式结算即与基本医保同步结算，其需要政府部门的支持，与惠民保之间达成高度合作，这对于部分地区的政府和承保公司都是一大挑战。
二、惠民保高质量发展面临的困境
（一）普惠性与商业性难以平衡，可能造成保险公司失去经营积极性。惠民保是一种由政府提供指导，商业保险公司和第三方机构进行运营的商业保险。在惠民保的经营过程中，政府部门和保险公司之间会存在利益冲突。政府的支持对于惠民保来说至关重要，政府部门对于惠民保的定位更多是“普惠性”，政府部门希望通过惠民保来为居民提供医疗补充，重在强调惠民保的社会责任和社会价值，认为应该保持较低参保价格，以惠及于民。而对于商业保险公司而言，惠民保产品本质上是通过市场化运营的商业保险，重在关注如何盈利以维持产品运转。惠民保以低保费、高保障作为其产品特点，从保险公司角度来看，维持低保费需要设置较高的免赔额、降低报销比例以及保险金额，从而降低惠民保的赔付率，实现盈利以保持正常运转。但这些限制无法为参保人带来有效的医疗保障。
（二）健康管理服务使用率低，无法为参保人带来获得感。近两年，为了提高居民的惠民保参保率，保险公司在产品保障范围上也在不断创新。健康管理服务开始逐渐加入健康保险的市场，试图以提供更多的健康管理类服务来吸引健康人群参保以盘活产品的经营。通过对惠民保多个产品的调研来看，其存在着许多问题。首先，产品的健康管理项目介绍模糊不清，大多数投保运营平台是通过微信公众号来实现的，虽然在公众号里会对当年可投保产品的保障内容进行介绍，但是就健康管理服务来说，部分地区产品并未有详细的使用方式说明，其健康管理项目并未出现在惠民保产品宣传界面或是保障详情介绍，没有达到对健康管理项目的宣传或是吸引居民参保的目的。其次，部分地区的健康管理服务所提供的项目并未很好切合居民的需求，以至于居民参保后对健康管理服务的使用率较低，并未达到健康管理最初的目的。如当前提供的特药服务、全球找药以及新药实验等项目，对于参保人来说，对此类服务使用的人数仅为少部分，并不符合大多数居民的实际需求，导致健康管理服务使用率低。由于服务项目与居民需求不匹配，以及服务宣传不足，产品设置上的创新本意是为健康体及带病体提供增值服务或健康管理服务，但在实际应用上却无法为参保人带来使用感，并未能有效吸引居民参保。
（三）一地多保竞争，制约惠民保高质量发展。在2020年惠民保开始迎来发展期，在国内一些城市出现了一地多保现象，造成了产品的恶性竞争。在市场化运营的背景下，同一地区的产品不仅名称相似，而且保障内容也大差不差，会使消费者在投保时陷入选择困难，多种可选择产品也会分散消费者的参保，使某一产品的参保率并不能够达到持续经营的标准。这也导致在前期大规模的产品出现后，迎来了一部分产品的倒闭潮。例如，天津的惠民保产品一共曾推出过三种：津城保、津惠保和天津惠民保，这三种产品名称相近，对于惠民保产品没有仔细了解的居民并不能准确地区别三种产品。津城保在上线一年后，就出现经营困难，产品下线。而津惠保是由保险公司所推出，属于纯商业运作模式，在上线两年后也面临停止运营。天津惠民保依靠政府部门与保险公司的共同合作，运营至今。由此可见，产品的恶性竞争并不是长久之际，其在竞争时为了吸引居民投保所推出的低价产品，并不能够满足其产品的后续经营，制约了惠民保的发展。
（四）各参与主体联动性不足，无法发挥最大作用。惠民保作为中国多层次医疗保障体系的重要组成部分，自推出以来，其发展经历了快速增长和稳步发展的过程。惠民保在国内的普遍发展，各参与主体的联动性对于惠民保的成功实施和可持续发展至关重要。然而，目前存在着一些联动性不足的问题，这些问题可能会影响到惠民保的整体保障效果和高质量发展。
三、健康管理视角下惠民保高质量发展建议
（一）利用政府部门的支持，推广惠民保产品。惠民保产品要想得到更好的发展，离不开政府的支持力度和高度参与。在当前居民需求日益上升的基础上，结合健康中国发展战略大背景，全国多地政府部门已加入到惠民保的推广中，帮助其产品宣传，目前效果显著，未来惠民保可以加强与政府部门的合作，争取政府在宣传、参与等方面的支持。政府除了参与惠民保宣传外，还可以提供政府税收、补贴等方面的支持，以降低保险公司的运营成本，从而平衡普惠性和商业性。具体来看，可以提供税收减免或税收抵免，为保险公司的低保费降低运营风险，鼓励他们积极开展惠民保项目，同时政府部门也可以与保险公司在适当范围内共享医疗数据，帮助保险公司更准确地评估和设计产品。
（二）扩展健康管理服务，助力“健康中国”建设。在惠民保近几年的发展中，第三方健康服务平台的参与是关键一环，其在惠民保发展中的角色主要是利用其健康服务平台，构建“互联网+医+药+险”的模式，这也是我国在《“十四五”国民健康规划》中所提出的，将商业健康险作为筹资或合作渠道，鼓励社会力量提供差异化健康管理服务包，促进医、药、险合作。第三方健康服务平台与保险公司等参与主体合作，建立数字化的服务平台，是健康保险与健康管理融合的新运营模式。健康管理服务的有效提供不仅可以吸引健康群体投保，也有利于降低赔付率，降低运营风险。从消费者行为理论来讲，健康管理服务的使用可以使本年度不参加疾病理赔的投保人产生使用感，会大大提升第二年的参保率。
（三）政府部门加强监管力度，保障市场秩序。部分保险公司为了提高参保率，以保证产品可持续发展从而获益，往往会出现虚假宣传报销比例、夸大政府背书等问题，政府部门应出台相关政策法规，更好地明确商业保险公司的行业标准，严格加强参保过程中的监督，提高惠民保产品的市场准入标准以及商业保险机构的经营门槛。银保监会更要对保险公司的收支情况进行紧密监督，避免恶意竞争，判断其是否具有可持续经营的能力，判断参保群体是否真正受益，使其在保障参保人权益的前提下，能够获得商业盈利。
（四）开放医保个人账户投保，吸引家庭参保。从各地近两年的实践经验看，开放医保个人账户购买惠民保产品的地区参保率较高，有的甚至超过50%，最高达85%，没有开放个账支付的地区参保率就不太乐观，参保率最低的仅有0.8%，全国平均参保率不到10%。惠民保开放医保个人账户支付，大大提高了参保率，并且当前开放个账支付的产品，大多允许其使用医保个人账户为其父母、子女投保，吸引了职工为家庭参保，在一定程度上提高了客户黏性。尤其是我国中青年健康人群，其个人账户积累了大量的结余，而允许其为家庭缴纳惠民保的费用，在合法的基础上有效地盘活了这部分资金。开放医保个人账户支付惠民保费用，减少了个人自费压力，并且带动了职工以及职工为其家庭参保，提高参保率，避免保险公司因参保率过低而造成运营风险。
（作者单位：华北理工大学）
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