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| 我国城乡居民基本医疗保险制度分析 |
| 第749期 作者：□文/赵佳恩 时间：2025/3/16 9:59:08 浏览：22次 |
［提要］ 作为医疗保障制度的重要组成部分，基本医疗保险制度对于人民健康具有重要的影响作用。本文讨论城乡居民基本医疗保险制度发展现状，基于公平与效率视角，从起点公平、过程公平和结果公平角度探讨其公平性，从投入产出角度探讨其有效性。结果显示：城乡居民基本医疗保险制度的公平与效率在省际间均存在较大差异。
关键词：城乡居民基本医疗保险；公平；效率；整合；医疗保险制度
中图分类号：F842.684 文献标识码：A
收录日期：2024年10月6日
随着经济社会的发展，城乡分割的医保带来了筹资、待遇差距大等不公平现象。本文选取我国城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）作为研究对象，结合公平与效率兼顾理论，探索城乡居民医保制度的公平和效率问题。
一、我国城乡居民基本医疗保险制度发展现状
总体而言，城乡居民基本医疗保险制度打破了城乡分割的二元结构，促进了城乡医疗服务的均等化，提升了城乡居民医疗保障的公平性，从而增强了人民群众的获得感。2016年起，各地城镇居民医保和新农合医保陆续开始整合为城乡居民医保，2019年城乡居民医保制度整合完成。图1展示了城乡居民医保的筹资构成。五年间，政府筹资和个人筹资金额的增加值差距相似，分别上涨了120元和130元，但是从增幅上来看，由于政府筹资基数较大，个人筹资增幅远远超过了政府筹资增幅。（图1，数据来源于国家医疗保障局官网）
图2展示了城乡居民医保享受待遇人次。2016年以来，居民医保享受待遇人次呈现出了明显的上升趋势，一定程度上表明了居民医保的覆盖范围正逐渐扩大，覆盖程度不断加深。（图2，数据来源于2022年全国医疗保障事业发展统计公报）
图3展示了城乡居民医保基金对于住院费用的政策内支付比例。2016年以来，基金支付比例大致呈现上升趋势，但是近两年来有所下降。基金支付比例在不同级别的医疗机构间有所不同，级别越高的医疗机构报销比例越小，这符合城乡居民医保的定位，注重提供公平的医疗保障。（图3，数据来源于2018～2022年全国医疗保障事业发展统计公报）
二、我国城乡居民基本医疗保险制度的公平与效率分析
（一）省际城乡居民基本医疗保险的公平存在差异。作为一项基本社会保障制度，缩小贫富差距、维护社会公平不仅是居民医保制度的首要出发点，也是其运行的目标。从时序角度出发，公平包括起点公平、过程公平和结果公平。本文从起点公平、过程公平和结果公平分别进行了分析。
1、从起点公平角度出发，作为医保实施基础的省际卫生资源配置存在较大差异。本文选取每千人医疗机构数量、卫生人员数量和床位数三项指标作为卫生资源配置的衡量指标，结果如表1所示。从表1中可以看出，卫生机构在数量上的分布明显不均衡，这主要是由于各地人口密度差异较大。在每千人卫生技术人员指标上，北京遥遥领先，其他省份与北京存在较大差距。在每千人床位数指标上，各省间也存在一定差距。显然，以上述三个指标为参考，各省卫生资源的配置是存在较大分配差异的。（表1）
2、从过程公平角度出发，城乡居民医保的筹资和门诊医疗资源利用都存在较大地区差异
首先，部分地区存在筹资不合理现象。城乡居民医保的基金池主要来自政府筹资和个人筹资。参考近几年的政策，可以发现各省采取的个人缴纳金额大多相同，每年城乡居民医保会相较上一年提升几十元的个人缴费标准，各省提升金额也大致相同。但是，由于不同省份经济发展水平具有较大差异，因此这会加重经济水平较低城市的居民负担，也提升了医保的省际不公平性。具体数据上，表2展示了2021年各地个人筹资金额占可支配收入占比数据。居民筹资压力最小的地区为天津，占比仅0.67%，筹资压力最大的地区为甘肃，占比达1.45%，北京、上海、浙江三地虽然个人筹资金额绝对值较高，但是居民筹资压力并不是最大的。相反，甘肃、青海、云南等地虽然个人筹资金额就是国家最低标准，但是由于当地人均可支配收入不高，反而导致了较大的指标数值。这一现象表明，各地在实行城乡居民医保筹资时，应该考虑当地经济发展水平和居民人均可支配收入情况，盲目按照国家最低筹资标准进行缴费，会导致城乡居民医保的实施过程有失公平。（表2、表3）
其次，考虑过程公平的另一方面——门诊医疗资源利用，省际间也存在较大差异。本文选取各类医疗机构门诊居民年平均就诊次数和年平均入院次数作为门诊医疗资源利用的衡量指标，数据如表4所示。从门诊就诊次数上看，门诊资源利用水平较高的省份是利用水平较差省份的3倍，差距较为显著。从入院次数上看，不同省份间也存在不少差异。造成省际间门诊和入院次数差异的主要原因在于各地城乡居民医保待遇差距。以门诊为例，2021年，北京门诊的报销比例在一级及以下医疗机构为55%，二级、三级医疗机构为50%，起付线分别为100元和550元，封顶线为4，500元；在黑龙江省哈尔滨市，对于政策范围内普通门诊医疗费用，成人居民报销比例为55%，不设起付线，年度医保支付限额为200元。两地门诊报销比例相似，虽然北京起付线设置相对较高，但是封顶线更是达到了哈尔滨市的22.5倍，导致在门诊资源利用上，北京利用情况远高于哈尔滨，其他门诊资源利用差距较大的省份也有类似情况。（表4）
3、从结果公平角度出发，居民健康水平也存在一定的省际差距。由于城乡居民医保为了居民健康服务，出于数据可得性，本文选取预期寿命作为衡量结果公平的指标，结果如表5所示。2020年，西藏地区预期寿命最低，为72.19岁，上海地区预期寿命最高，为82.55岁，两地差距超过10岁，表明在结果公平上，城乡居民医保仍存在省际差异。（表5）
（二）省际城乡居民基本医疗保险效率存在差异。城乡居民医保制度的效率，不仅关系到居民获得的医疗保障程度，也影响着该项制度的长期可持续性。本文从投入产出的角度来衡量医保运行的效率，投入是筹资金额，产出是居民获得的医疗保障，包括门诊和住院两部分。从居民个人角度出发，一般而言，各地城乡居民个人缴费仅需几百元，便可以获得门诊起付标准以上的百分比报销和高达几十万元的住院金额报销，城乡居民医保的运行效率较高。然而，从地区差异出发，省际间城乡居民医保的运行效率存在较大差异。理论上来说，城乡居民医保的产出应该与城乡居民医保的投入相匹配，具体可能存在高投入高产出、高投入低产出、低投入高产出和低投入低产出四种状态，其中，高投入低产出表现出明显较低的运行效率。实际上，表3和表4显示了各个省份的投入产出现象，四种投入产出状态均有体现。上海则可以被视为高投入高产出的代表，2021年上海居民个人筹资金额高达860元，位列全国第一，在产出上，上海以每年人均10.30的门诊次数和0.174的入院次数，位居全国第二。甘肃的居民个人筹资金额占可支配收入比例达1.45%，在31个省份中位居第一，但是在门诊资源利用上，甘肃人均门诊次数在各省份中位居22，表现出高投入低产出的状态。其他省份如青海、新疆也表现出类似状态，虽然这些省份经济发展水平较差，人均可支配收入较低，但盲目设置了过高的个人筹资标准，这可能也是导致这些省份居民医保运行低效的主要原因。同时，在机会公平上，这些省份本就在医疗资源分布上与其他省份存在起点不公平现象，这也可能进一步降低了居民医保的有效性。
三、政策建议
（一）建立与经济发展水平和居民收入挂钩的筹资机制。在筹资上，多地机械地采用国家规定的筹资标准，而忽略不同地区间的经济发展水平和居民可支配收入差距，因此呈现出明显的过程不公平。城乡居民医疗保险制度可持续运行需要保证筹资水平的合理性，各地城乡居民医保筹资标准的设定应与经济发展水平相适应，应以待遇为基础，综合考虑个人筹资占城乡居民可支配收入的比重、政府补贴占GDP的比重等因素设定基本筹资标准，在此基础上可以进一步考虑个体收入水平，实行分层调节缴费，鼓励有能力的人进行超额缴费，以提高自身医保保障力度。
（二）按需公平配置医疗资源。目前，我国医疗资源分配具有明显的不公平现象，城乡之间、地区之间存在巨大的差距。在数量上，由于人口密度的较大差异，东西部医疗资源的配置呈现不公平性。在质量上，城乡间医疗建设仍存在较大差距，农村居民相对于城市居民可利用的医疗资源更少，医疗服务质量较差。保证城乡居民基本医疗保险制度的公平运行，必须确保不同地区的居民能够充分并且公平地享有医疗服务。首先，要加大财政投入，增加医疗资源的总量，为公平配置医疗资源提供物质支持。其次，按需公平配置医疗资源，根据当地居民需求，按需提供适应质量的医疗服务。
（三）加强基层医疗服务能力。现有存在的基层医疗机构存在的业务水平单一、医疗技术水平较低等问题，使得参保居民难以充分信任基层医疗机构，进而出现三级医院医疗资源挤兑，而基层医疗机构资源闲置的现象，基本医保制度的运行效率受到损失。更好地发挥基层医疗卫生机构的作用，有助于优化医疗资源布局，提高资源配置和使用效率。为此，要引导城市医疗资源向县域乡村辐射，可以借助数字技术促进医疗机构资源共享。同时，加强对基层卫生人员的专业技能培训，提高专业技能，加强基层医疗卫生人才的培养和配备，统筹城乡资源，建立县乡村上下贯通的职业发展机制，完善激励机制，为基层医疗机构培养和留住人才。
（四）梯度报销推进医保受益公平。现行城乡居民基本医保待遇水平主要根据疾病种类和就诊医疗机构的级别而定，并未考虑不同个体的经济收入水平。相同的疾病种类和病情花费对于不同个体而言，承担的经济压力也存在较大差异。对此，要加强医保给付和受益公平性，可以根据不同的收入水平实施不同的医疗费用报销水平，对低收入群体适当提高报销比例或者降低医保报销起付线，对高收入群体则适当降低报销比例或提高医保报销起付线，以促进不同参保群体间的受益公平。另外，可以通过对低收入群体的调查，将低收入群体发生的常见病、常见药尽可能纳入城乡医保报销目录，以进一步扩大医保报销范围。
（作者单位：中共浙江省委党校）
主要参考文献：
［1］朱坤，张小娟，朱大伟.整合城乡居民基本医疗保险制度筹资政策分析——基于公平性视角［J］.中国卫生政策研究，2018.11（03）.
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［3］王熙晨.我国城乡居民基本医疗保险制度改进研究［D］.武汉：中南财经政法大学，2021.
［4］仇雨临，翟绍果，郝佳.城乡医疗保障的统筹发展研究：理论、实证与对策［J］.中国软科学，2011（04）.
［5］郭华，蒋远胜.医疗保险保障水平提高是否增加医疗服务的诱导需求——以成都市城乡居民为例［J］.农业技术经济，2014（01）.
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