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| 公立医院内部控制探究 |
| 第749期 作者：□文/宋少颖 时间：2025/3/17 15:44:24 浏览：6次 |
［提要］ 公立医院作为提供基本医疗服务的主体，其收入作为医院经济运营的起点，收入的管理直接影响医院的经济运行效率和公益服务质量。研究发现：公立医院收入岗内部控制存在现金管理风险、多平台对账难等问题。为此，提出构建统一对账平台实现各渠道自动对账、构建高效医疗欠费管理体系等建议，以期为公立医院收入岗内部控制建设提供参考。
关键词：公立医院；收入岗；内部控制
中图分类号：R197.3 文献标识码：A
收录日期：2024年9月27日
随着政府会计制度的深化、医疗支付方式的多样化以及“互联网+医疗”模式的推广，公立医院的财务核算和内部控制面临着新的挑战。通过不断完善收入内部控制管理体系，公立医院能够更好地适应医改要求，提升管理水平，实现医院的可持续发展。
一、公立医院收入的特点
（一）业务量及资金规模大。公立医院的收入来源于门诊及住院，而门诊、住院的收入构成包括药品收入、耗材收入、检查化验收入、医疗服务性收入。因门诊及住院患者多且每个环节均会涉及到缴费、退费等业务，因此医院收入的业务量较大，资金规模也较大。
（二）患者支付方式多样化。患者在医院就医的支付方式越来越多样化，包括现金、微信、支付宝、银联、对公转账等支付方式，这是发展的总体趋势。多样化的支付方式旨在提高医疗服务的便捷性和患者的满意度。随着信息技术的发展和医疗体系的进步，支付方式将会变得越来越灵活和高效。
（三）医保支付方式的特殊性。我国的医保支付方式和医院的核算体系是一个复杂且不断发展的领域。以现行按病种付费，包含DRGs根据疾病诊断分组，为每组疾病设定一个支付标准；以及DIP收费医保支付方式，它基于大数据分析，通过疾病诊断与治疗干预的组合来确定支付标准。随着医疗保障制度的改革深化，医保支付方式也在逐步完善用以提高医疗服务的质量和效率，同时控制医疗费用的增长。
二、公立医院收入岗内部控制存在的问题
（一）出院结算窗口现金管理风险。在当前的医疗结算体系下，医院办理患者出院结算主要依赖传统的现金退款手段，尤其在高峰时段，随着办理出院患者数量的急剧增加，这种结算方式对财务部门构成了巨大挑战。工作人员需在短时间内完成大量精细的计算与操作，这不仅极大地增加了工作人员的工作强度，还会因人为因素的不可控性，导致退款环节出现差错。这些差错可能体现为超额退款、退款不足等情况，而这些问题通常只能在当日结算完毕后，在对账过程中被发现。一旦发现结算错误，医院管理层必须立即启动纠错流程。
（二）多种支付平台导致对账难。随着移动支付如支付宝、微信支付等新型支付方式的广泛普及，它们为患者提供了前所未有的便捷支付体验，极大地缩短了就诊过程中的结算时间，提升了医疗服务的整体效率和患者满意度。然而，这一支付方式的革新，也对公立医院的财务管理，尤其是收入核算工作带来全新的挑战。
站在医院的角度看，多样化的支付渠道意味着医院需要对接多个支付平台，每个平台的接口技术标准、结算规则各不相同，这对医院的信息系统兼容性和财务管理系统的灵活性提出了更高要求。医院不仅要确保各种支付方式的顺畅接入，还要实时监控各个支付通道的稳定性，以防支付失败或延迟，影响患者体验。不同的支付方式到账时间也不尽相同。例如，信用卡支付、部分第三方支付平台的结算周期可能较长，而微信、支付宝等即时支付工具虽然能较快显示交易成功，但实际资金划转至医院账户仍需一定时间。这种到账时间的不一致性，大大增加了收入核对工作的复杂度。因医院业务量大，月底统一对账无疑给财务人员的工作造成了很大的困扰，这就要求财务人员必须准确记录每一笔交易的支付方式及其预计到账日期，确保收入的及时确认和记录，避免资金管理混乱。
（三）患者退费引发的风险。为响应国家全面推进医疗收费票据电子化的政策，现在医院由原先的纸质票据改为电子票据，票据电子化可以很大程度上减少由纸质票据带来的存储空间受限问题，也减轻了人工核查票据的工作量，极大地提升了财务人员的工作效率。但是票据电子化过程中也带来了一些问题，因纸质版票据具有唯一性，所以纸质版票据出现患者退费时，收费处财务人员只需要回收患者的全部发票联，认真核对后便可完成整个退费环节，形成闭环。而电子票据的使用，虽然在便捷性和效率上显著提升，但其重复打印和数据管理上的潜在风险，给退费管理带来了新的挑战。比如，会出现重复退费风险，电子票据的重复打印功能可能导致同一笔交易的票据被多次用于退费请求，如果不加以有效控制，可能让不法分子有机可乘，重复申请退款，从而造成医院经济损失。
实施电子票据也会导致内控监管难度增加。电子票据的管理需要更加严格的内部控制体系来确保数据的安全性和完整性。缺乏有效的监管，可能会出现篡改数据、非法访问电子票据信息等情况。而且在电子环境下，退费操作的痕迹不如纸质票据直观，若发生问题，追溯操作责任人和具体操作过程较为困难，增加了监管的难度。
（四）患者欠费引发的风险。由患者欠费问题引发的风险是多层面的，给医院的运营和发展带来了挑战。首要影响在于加重了医院的经济负担，干扰资金流动，限制医院日常运营和未来发展所需的资金配置，如设备购置、药品供应及人员薪酬支付，从而影响医疗服务的供给能力。其次，欠费问题导致医疗资源分配不均，占用了本应用于其他患者治疗的资源，损害了医疗服务的公平性和效率。此外，大量欠费还可能损害医院的社会信誉，削弱公众对其管理及财务稳定性的信心，影响医院的公信力和患者选择。长期看，资金短缺迫使医院削减开支，可能牺牲医疗设备更新和人员培训，间接降低了服务质量，危害患者安全，不利于医院的可持续性发展。为弥补损失，医院可能提高收费，导致医疗成本上升，形成患者负担加重的恶性循环。同时，欠费追讨过程中涉及的法律行动不仅消耗资源，还可能引起法律合规风险，影响医院形象。在内部管理层面，欠费管理的复杂性要求医院强化内部控制，增加了管理负担。最后，政策性救治产生的欠费，如“绿色通道”救治等，虽体现社会责任，却也可能因补偿机制不健全而加重医院经济压力。
三、优化建议
（一）银医直连，应对患者结算风险。从财务管理的角度来看，患者出院结算的风险也是一个亟待优化的问题点。出院结算窗口备用金留存过多存在内控风险。因此，通常情况下，给患者办理出院结算时窗口现金流并不充沛。当患者住院时预缴金额过多，涉及大金额退费时，需要患者登记银行卡号、户名、开户行等信息，三个工作日内为患者办理转账业务，但患者手动登记常出现各种信息登记有误的情形，导致转账不成功，款项被退回，医院财务若是未能及时发现，不仅严重影响患者的就医体验，也会对医院的声誉造成严重不良影响。
医院引入银医直连平台，是解决患者结算风险的有效工具，能实现为患者即时结算，避免患者出院后等待数日才能收到退款的情况，显著提高了结算效率，降低了结算风险。银医直连平台能自动获取患者账户信息并发起转账，降低人工操作引发的风险，消除了因错误信息导致的退款失败问题。除此之外，该平台的引入减少患者出院结算等待时间和备用金不足带来的退款不便情况的发生，极大地提升就医体验。对医院而言，这一系统还优化财务管理流程，高效管理现金流，降低备用金留存风险，实现财务运作的简化与高效。引入银医直连平台，无疑为提升医疗服务质量和财务管理效率提供强有力的支持。综上所述，通过银医直连平台，不仅可以解决出院结算中存在的诸多问题，还能提高医院整体的运营效率和服务质量，最终同时达到提升患者满意度和医院声誉的目的。
（二）构建统一的对账平台，实现各渠道自动对账。随着患者缴费方式的多样化，这种多渠道的缴费方式一方面为患者带来了便利，另一方面也导致医院财务对账难，因多支付渠道的并存使得对账工作量成倍增长。财务部门不仅需要对照纸质收据，还要频繁登录各个支付平台后台，下载交易流水，与医院内部系统中的收款记录逐一比对，以确保每一笔款项的准确无误。这一过程不仅耗时费力，而且还要求工作人员需具备高度的细心与专业技能，任何微小的疏忽都可能导致对账错误，影响财务报表的真实性和准确性。
为提高财务管理效率并确保准确性，医院可以考虑建立统一的资金对账平台。这一平台旨在自动化处理财务对账流程，确保所有的财务记录准确无误。具体而言，该平台能自动从医院信息系统（HIS）中获取每位患者的订单详情，并与来自微信支付、支付宝、银联等支付渠道的每一笔交易记录进行实时匹配。同时，它还可以自动核对银行对账单上的交易明细，特别是针对银行T+1实际到账的资金进行校验，以确保实收款项与应收款项相一致。一旦所有款项确认无误，系统将自动标记为核对成功，从而减少人工审核的工作量。如果在对账过程中发现数据存在差异，则会触发系统警告，提示财务人员进一步核实相关数据。这种自动化的对账方式不仅能够显著提高对账效率，还能够减少人为因素造成的错误，进而提高整体财务管理水平。统一的资金对账平台通过集成多种支付系统的数据，加强了对收入资金业务的管理，确保了资金流转的安全性和透明度。
（三）完善患者退费流程制度建设。医院应在各环节加强对患者退费的内部控制管理，确保退费流程的透明、安全。为了降低退费带来的风险，医院在退费审批和退费执行上由不同的人员负责，以此实现相互制约。通过医院的HIS系统，医院为相关部门和岗位设定了明确的退费审批权限，从退费申请到信息核对、执行科室的初审和复审，再到收费员的资料核验和票据管理，每一步都严格遵循规范。如患者退费，应由患者发起退费申请，执行科室医生核对患者的退费信息并签字确认，然后再由收费员、收费组长核实患者的退费相关资料并签字确认，收费员在HIS系统中执行患者的退费操作，将款项给患者原路返回。只有经过授权的科室主任、护士长或指定人员才能进行退费审核，从而增强了责任感和执行力，让退费全流程有据可查。
在监督和内控方面，医院应该实施三级内控机制，包括收费员自查、组长复核和票据稽核岗核对，以确保退费操作无误。收入岗工作人员应在每日及时对账，避免数据差异导致的重复退费风险。财务处和审计部门定期进行内控检查和抽查，不断审视和优化退费流程，及时发现并整改潜在风险点。这样，医院形成了一套闭环的、高效的退费管理机制，既保护了患者的权益，也维护了医院的财务安全，真正将退费内控管理落到实处。
（四）构建高效医疗欠费管理体系。为提升医院财务管理效率，减少医疗欠费给医院带来的经济压力，在欠费管理制度上应更加注重预防与应对策略的结合，确保医疗资源的有效利用，同时体现人文关怀和社会责任。首先，强化源头管理，优化预缴款制度。在病人入院时，通过完善的信息系统，快速准确地完成医保性质登记，并根据病情合理设定预缴款额度，确保基础治疗不受影响。对经济困难患者，采取灵活的费用支付方案，如分期付款、申请慈善援助等，减轻其即时经济压力。其次，建立动态监控和预警机制。利用信息化手段，当患者预缴款余额降至警戒线时，立即触发预警，促使医护人员及时沟通，既维护了患者的治疗权益，也有效控制了潜在的欠费风险。对于恶意欠费行为，系统自动限制非紧急医疗服务，确保资源不被滥用。再次，细化欠费分类管理，针对不同类型的欠费采取差异化的处理措施。对于“绿色通道”欠费，应简化追缴流程，确保救治优先的同时，通过政府合作、社会捐助等多元渠道弥补费用缺口。对于科室管理不善导致的欠费，需加强内部考核，将费用回收与科室绩效挂钩，激励科室主动加强费用控制与催缴。此外，强化患者教育与沟通，提升患者付费意识。通过医患沟通平台，提前告知治疗费用预算。对于确实无力支付的患者，提供清晰的救助途径指导，如协助申请政府补助、慈善基金等，体现医院的社会责任感。最后，建立健全法律追讨机制，对于恶意逃费行为，采取法律手段追缴，形成有效震慑。同时，对因管理疏忽导致的欠费，实行严格的问责制，确保每一步骤都有责任人，形成闭环管理，最终实现医院运营的良性循环和可持续发展。
综上，公立医院收入岗内部控制需要考虑医院性质的特殊性，兼顾支付方式发展的要求，同时顺应智能化的办公场景，立足资金安全、网络安全不断改进内部控制措施。在制度保障上需要构建完备的内控制度体系，尤其是风险较大的对账、退费等场景，当然也需要利用现有的技术场景完成“银医直连”实现全渠道对账，进而构建完备的收入岗特色的内部控制制度。结合上述有效措施，严控收入资金流动情况，提升公立医院内部控制水平，强化内部控制机制。
（作者单位：安康市人民医院）
主要参考文献：
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