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俄罗斯公立医院改革历程及启示 |
第751期 作者:□文/肖来付 时间:2025/4/16 11:53:48 浏览:13次 |
[提要] 本文介绍俄罗斯公立医院在服务责任、服务供给、管理体制等方面的做法,总结俄罗斯加大国家医疗投入,增加医生收入,完善市场竞争机制,提升基层医疗服务能力等措施经验,以期提供借鉴参考。
关键词:俄罗斯;公立医院;改革
中图分类号:R199 文献标识码:A
收录日期:2024年10月14日
一、俄罗斯公立医院发展历史及沿革
(一)俄罗斯公立医院的建立与发展。早在沙俄亚历山大二世推行自由改革时,就有了卫生站和医院,这为前苏联公立医院的建立奠定了基础。1928年,政府开始建立联合诊所,筹建医学院,培养卫生服务人才,对医院等医疗机构实施国有化,再加上部分企业和部委建立的医院,形成了一个多元平行的卫生服务体系。二战后,前苏联建立了统一的国家卫生体系。政府按照地区的人口数量,设置防疫站、医院、联合诊所等医疗机构。这一时期,政府侧重医疗服务体系的建设,重视医务人员和医院病床的数量,建设综合性医院以及专科医院,且一直延续到前苏联后期。
(二)俄罗斯对前苏联公立医院体系的继承与发展。俄罗斯在进行医疗卫生事业改革的同时,也保留和改进了前苏联时期公立医院的许多做法。俄罗斯实行医药分离和转诊制。以公立医院和诊所为主,公立医疗机构主要是卫生部系统所属医疗机构和其他部委、国企的医疗机构。以500万人口规模的圣彼得堡市为例,共有170个社区诊所和40多所综合医院,当地居民划分为18个不同的区域,综合医院只接受诊所转来的病人和自费的病人。除了隶属于卫生部系统的公立医院,俄罗斯还有一些平行系统的公立医院,这些平行系统的医院医疗服务水平较高,但个人需自费,且价格较高,服务量总体比例较低,占所有医疗门诊服务量和住院服务量的比例分别为15%和6%。本文所指的公立医院主要是卫生部系统管理的公立医院。
俄罗斯的公立医院从建立之初就较为重视卫生服务体系建设。目前,俄罗斯的公立医院分为联邦、州(地区级)、市、区级等四个层级。在每个区域内,以一所中心医院和几所普通医院或专科医院为主,组成了一个较为完整的医疗服务体系网络。
二、俄罗斯公立医院改革现状
(一)在医院服务责任上:建立强制性医疗保险,为民众免费提供基本医疗服务。前苏联解体后,俄罗斯放弃了原先国家财政预算支撑的公立医院无限免费医疗政策,实行公立医院基本医疗服务免费政策。根据国家经济体制改革,尤其是医疗保障制度改革的需求,在社会医疗保险思路下,建立了一个由联邦、地方、企业和个人等多方共担责任的强制性医疗保险,并由强制性医疗保险基金为公立医院的医疗服务提供资金来源。
前苏联解体后,俄罗斯开始向市场经济过渡,激进的政治经济改革措施使国家经济发展出现了较大的波动。公立医院提供的免费医疗服务主要包含急救、门诊和住院等在内的一些简单的、基本的医疗服务。不过,由于医药分离,患者需要自费购买药品。免费医疗服务供给包制度保证了普通民众的看病需求,超过一半的俄罗斯民众生病时选择公立医院、社区诊所等公有医疗机构就医。
(二)在医疗服务供给上:公私医院并立,建立公私结合的医疗服务供给体系。多方共同缴费的强制性医疗保险制度解决了俄罗斯公立医院医疗服务的筹资难题,使得公立医院能够为民众免费提供基本医疗服务,尤其是“免费医疗供给包”制度解决了大多数中低收入群体的医疗保障问题,满足了普通民众的基本医疗服务需求。然而,公立医院虽然看病免费,但是存在看病排队时间长、医疗设备陈旧、医生服务水平不高和服务态度较差等问题。仅靠公立医院来提供基本医疗服务,越来越难以满足不同阶层和不同收入群体的多元化和个性化医疗服务需求。
为了解决公立医院看病效率低、医疗设施设备不先进等问题,满足不同阶层的多样化需求,俄罗斯早在20世纪90年代的医疗卫生领域市场化改革中,就引进市场机制,鼓励私人兴办医疗卫生事业,并将部分公立医疗机构私有化,从而构建了一个公私医院并立的医疗服务供给体系。在国家政策的引导下,尤其是在市场化改革驱动下,出现了很多新的医疗服务机构,现在俄罗斯大约有5.8万个非公立医疗机构;另外,私人诊所也在不断增加。全国半数以上的公民有过自费治疗行为,而且这一数字每年还在以1.6%的速度上升。
在医疗服务水平和服务态度上,私立医院有着公立医院不可比拟的优点,尤其是在先进医疗器材、疗效更好的药品、领先的医疗技术和医生服务态度等方面,能够为不同需求层次的人群提供更好的服务。因此,尽管私立医院看病费用较高,但是许多民众往往还是愿意选择到私立医院看病就医。俄罗斯建立的公立医院免费医疗服务和私立医院有偿医疗服务相结合的医疗服务供给方式,有利于满足不同人群对医疗服务的多样化和个性化需求。2005~2015年,俄罗斯有偿医疗服务市场在大多数年份都保持着两位数的增长率。
(三)在医院管理体制上:建立拥有监督和管理职能的强制性医疗保险基金会。在医疗领域市场化改革中,俄罗斯医疗卫生系统以政府卫生行政管理部门、强制性医疗保险基金会和医疗保险公司等三大利益主体为主,其中强制性医疗保险基金会是独立运行的非商业性金融机构,不隶属于卫生行政管理部门。俄罗斯民众在就医时,由医疗保险公司支付相关医疗费用,医疗保险公司代表患者对医疗机构进行监督。1994年,俄罗斯开始大力推广强制性医疗保险,到2011年底,全国共有联邦强制医疗保险基金1个,地区强制医疗保险基金84个,有法人地位的医疗保险公司107个及其下属分支机构246个,合同医疗机构有8,200多个。
(四)在医药管理方式上:为节约医疗资源,实行医药分离制度。俄罗斯与前苏联一样,也实行医药分离制度。强制性医疗保险主要满足民众的基本医疗服务需求,门诊看病虽然免费,但大部分患者不能享受免费药品,需要凭医生的处方到药房自费购买所需的药品。不过,重症病人住院期间的药品则是免费的。当然,如果想要选择更好的医生或者药品,就需要自费支付一半以上的费用。另外,根据俄罗斯《国家社会救助法》相关规定,对特定群体免费提供部分药品,费用由联邦预算承担。医药分离制度一定程度上有利于节约有限的医疗资源,缓解和防止医生收受药品回扣。
三、俄罗斯公立医院改革主要动向
经过先后多轮改革,俄罗斯公立医院基本框架已经建立,而医院的管理运行机制也已较为顺畅地运行多年。针对公立医院运行过程中出现的一些问题,按照《俄罗斯联邦2020年前医疗体系发展构想草案》,今后改革将主要集中在增加医疗服务市场供给能力和提升医疗机构运行效率等方面。
(一)增加医疗投入,更新医疗设备,提高公立医院医疗服务能力。俄罗斯民众在公立医院就诊时,急诊、门诊和住院等费用由强制性医疗保险承担,而医院的设备设施、基础建设和医务人员的工资则由国家负担。然而,由于20世纪90年代国家政局动荡和国家GDP大幅下降,国家医疗资金投入有限,公立医院医疗设备陈旧,这种情况严重影响了公立医院的工作效率和服务能力。2010年,全国有三成的医疗机构属于危楼,处于危急状态,很多门诊部和医院缺乏充足的医疗设备,无法提供现代化的医疗服务。2000年后,随着经济复苏和社会事业的发展,为了提高民众的生活质量,让普通民众能够分享国家经济快速发展的红利,2005年俄罗斯将医疗、教育、农业和住房等四大领域作为国家优先发展项目,而2019~2024年间医疗卫生体系投入将保持在国内生产总值的4%以上。
(二)增加医务人员工资,加强医务技能培训,提高医生业务水平。由于国家医疗投入资金不足,俄罗斯医生的工资收入长期处于偏低水平,其收入仅为社会平均工资的65%,因此医生收“红包”现象十分普遍,民众对此十分不满。近年来,政府一直努力提高医务人员的收入,俄罗斯总统普京在不同场合也曾承诺提高医生和医务人员工资待遇,并提出医生的工资要达到本地区年平均工资的两倍。2014年,莫斯科医生的平均工资为6.5万卢布,要远高于莫斯科地区的平均工资5.7万卢布。莫斯科医生薪资水平多年来连续上涨,无论是人员数量还是工资水平都高于往年。例如,莫斯科市医疗系统从业人员有77.8万人,2015年每月平均工资继续增加到7.3万卢布,这样的结果得益于近年来医疗保健系统优化工作。
(三)整合医疗资源,优化医院结构,提高基层医疗机构服务能力。为了更好地体现免费医疗政策的公平性,避免医疗卫生资源过度集中在大城市,从“以治病为中心”转向“以人民健康为中心”,帮助普通民众能够就近享受基层医疗服务,俄罗斯在加大国家医疗投入时,十分重视提升公立医院尤其基层医疗机构的服务能力。2006年,政府开始实施医疗、教育、农业和住房等国家优先发展计划,其中在医疗领域的年投入为1,456亿卢布,资金主要投向社区诊所、设备更新和服务质量等方面。随着这些措施的实施,社区诊所得到了迅速发展。2013年,俄罗斯完成了医疗保健现代化区域性计划的实施。
在提升基层医疗机构服务能力的同时,俄罗斯进一步整合医疗资源,对医疗服务体系和医院布局结构进行优化调整。经过一系列改革与资源整合,俄罗斯撤并了服务质量不合格的公立医院,集中有限资源办好保留下来的医院,并对保留下来的医院增加了一些新的服务职能。1995~2009年,医院数量减少了将近一半,由原来的12,100家减少到6,500家,医院床位数则由之前的185万张下降为137万张。虽然每千人床位数由原先的12.6张降为9.7张,但是每千人医师数却由之前的4.44人增加到5.01人。2010~2016年,全国大型医院再次从6,308家降至5,357家。综合性门诊数量则从15,732家增加至19,126家。可见,近年来虽然大型医院数量不断减少,但是综合性的门诊数量却有所增加。
(四)发展私立医疗系统,完善市场竞争机制,提高医疗保险制度运行效率。经过20世纪90年代的市场化改革,俄罗斯形成了一个公立医院和私立医院并行的医疗服务体系。尽管在公立医院改革之初,俄罗斯就想通过引入市场机制提高医疗服务市场竞争力,然而,私立医疗服务体系发展却不尽如人意。当前,俄罗斯医疗服务体系仍然以公立医疗机构为主,医院总体数量较少。2008年,俄罗斯共有124所私立医院,私立医院床位数3,900张,占全国医院和全国床位总数的比例分别为1.89%和0.28%,所占比例微乎其微。虽然私立诊所稍微多了一些,但也仅有2,432个,占全国诊所总数的比例为19.81%。
为完善市场竞争机制,增强医疗服务体系竞争活力,2010年底,俄罗斯对强制医疗保险法进行修订和补充,赋予民众自主选择保险公司或保险机构的权利,并取消私立医疗机构进入强制医疗保险体系的限制。随着俄罗斯私立医疗机构的增加,到2014年,私立医院的份额占全国卫生机构总数的21.1%。
四、俄罗斯公立医院改革启示
经过多年改革与实践,俄罗斯政府和专家认为,包括公立医院改革在内的医疗保障制度改革方向应该坚持不变。世界卫生组织也认为,俄罗斯在市场化改革中保持前苏联时期公立医院公益性,实施的基本医疗服务免费政策基本满足普通民众的看病就诊需求,避免国家公共卫生状况和民众的身体健康状况因20世纪90年代的经济转轨而显著恶化。21世纪初,随着俄罗斯经济逐渐恢复元气和国际油气资源价格的上涨,政府财政收入大幅增长,2006年推进新一轮医改实施医疗优先发展国家计划,偿还一部分历史欠账,一定程度上改善了医院基础设施和医疗设备的状况。
(一)从供给侧改革角度看:增加医疗供给数量,提升医疗服务质量。俄罗斯医院强调专科诊断和医院治疗,但是由于历史遗留问题,公立医院设备设施不足且陈旧,医院工作效率不高;医务人员收入长期偏低,医疗服务水平不高;基层医疗服务供给能力不足,难以进行有效的疾病预防和健康管理。世界卫生组织认为,对于俄罗斯等转型国家而言,医改的关键是强化基层医疗服务。
对我国的启示:在推进医药卫生体制改革中,我国要从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变,进一步提升社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构的服务能力和服务水平。
(二)注重政府调控与市场调节相结合。转轨时期,俄罗斯政治经济体制急剧变化。在经济上,俄罗斯实行激进的“休克式疗法”,希望能够尽快建立市场经济体制。在20世纪90年代,俄罗斯将部分公立医疗机构私有化,发展私立医疗服务系统,希望能够尽快建立一个公私医院并立的医疗服务供给体系。尽管放弃了前苏联国家免费医疗服务政策,但是为了缓冲激进的经济体制改革对普通民众看病、买药等日常生活的影响,俄罗斯在卫生事业改革过程中,保留了公立医院的公益性。1998年,政府实施“免费医疗服务国家保障规划”,建立“基本医疗服务供给包”制度。在基本医疗服务上,俄罗斯重视政府与市场的关系。在公立医院改革过程中,实施基本医疗服务免费制度。为保障普通民众基本医疗需求,俄罗斯政府不断扩展服务内容,提高服务质量,让民众享有公平可及、系统连续的医疗卫生服务;在非基本医疗服务上,加强市场竞争,提升市场活力,发展私立医疗服务系统,满足不同民众的医疗服务需求。
对我国的启示:在新时代推进医疗卫生体系改革过程中,我国既要发挥市场机制作用,也要进一步坚持公立医院的公益性,深化以公益性为导向的公立医院改革,规范民营医院发展。政府调控与市场调节相结合,建立多主体供给,多渠道保障的医疗保障体系。
(三)重视立法,强调公立医院改革法制性。俄罗斯强调公立医院改革的法制性,通过相关立法推动改革进程。1993年,宪法明确规定公民享有免费医疗的权利,这为公立医院建设和发展提供了宪法依据。1991年,通过医疗保险法建立了拥有监督和管理职能的强制性医疗保险基金会。至1995年,俄罗斯颁布了与医疗保障体制改革相关的30多项法律法规,为市场化改革大潮下的医疗卫生事业改革提供了可操作的法律依据,从而保证公立医院改革过程中各种活动的法制化和规范化。同时,俄罗斯十分重视公立医院改革配套措施建设,根据实际情况对20世纪90年代出台的相关法律进行调整和修订。
对我国的启示:在深化医药卫生体制改革时,特别是推进公立医院改革中,我国要重视公立医院改革的法制性,加强改革配套措施建设,促进医保、医疗、医药协同发展和治理。健全基本医疗保险筹资,促进多层次医疗保障有序衔接,完善大病保险和医疗救助制度。
综上,俄罗斯公立医院改革将是一个任重而道远的过程。由于长期的历史欠账、宏观经济发展的波动性以及身陷国际或地区冲突等多种因素影响,俄罗斯想要彻底解决公立医院诸如设备设施陈旧、基层医疗服务能力不足等历史积弊问题,还需要更多的努力。
(作者单位:厦门城市职业学院教育民生学院)
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