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| DRG付费模式下公立医院成本管理探讨 |
| 第756期 作者：□文/黄显媚 时间：2025/7/1 17:31:52 浏览：85次 |
［提要］ 随着我国医疗改革的不断深入，DRG（诊断相关组）付费模式逐渐在公立医院推广应用。该模式要求按病种支付费用，鼓励医院在保证治疗质量的基础上提高资源利用效率，减少不必要的诊疗项目。本文通过分析DRG付费模式对公立医院成本管理的影响，探讨合理划分病组、优化资源配置、标准化诊疗流程等多维度策略，旨在为公立医院在新支付模式下的成本控制提供理论依据。
关键词：DRG付费模式；公立医院；成本管理
中图分类号：R197 文献标识码：A
收录日期：2025年1月9日
在传统的按项目付费模式下，医院的收入与医疗行为的数量直接挂钩，容易导致过度治疗。而DRG模式强调将医院的收入与病种分类挂钩，要求医院在确保治疗质量的前提下，优化资源配置，提升运营效率。借助DRG模式，医院能够更加精准地预测各类医疗资源的使用情况，推动内部管理流程的精细化。为此，此模式的实施不仅能够提升医院的运营效益，也可以为实现医疗服务质量和成本控制之间的平衡提供新途径，具有经济与社会意义。
一、DRG付费模式概述
DRG付费模式是一种基于病例分类和治疗资源消耗的医疗服务付费机制，其核心是依照疾病诊断的临床路径对患者进行分组，并按照相应的组别设定固定的支付标准。该模式可以将医疗费用与患者的疾病种类以及治疗过程相关联，有效推动医疗资源的优化配置，降低过度医疗的风险。在公立医院中，DRG付费模式要求医院在确保治疗质量的前提下，加强对医疗服务成本的控制。医院需利用精确的成本核算，精确掌握各类病例的成本构成，优化临床路径，提升管理效率。同时，医院要强化信息化建设，利用电子病历、费用监测系统等工具实现数据的实时分析，从而在固定支付标准下保持可持续运营并提升经济效益。
二、DRG付费模式下影响公立医院成本管理的主要因素
（一）病例组合结构的复杂性。公立医院中，DRG付费模式要求医院将患者按诊断与治疗的相似性进行分组，不同病例组的治疗方案差异较大，这要求医院在进行成本核算时必须充分考虑病例组合的多样性。病例组合的复杂性包括疾病谱的广泛性、患者并发症和并发症的多样性等，这些因素决定了医院在一定支付标准下的成本管理难度。
（二）医疗资源配置的合理性。DRG付费模式将医院的收入与疾病诊断挂钩，固定支付标准要求医院在保障治疗质量的前提下，合理配置医疗资源，避免资源浪费。然而，医疗资源的配置受诊疗流程的复杂性、病种的多样性等多个因素的制约。在DRG模式下，医院必须基于病例的具体需求进行精准的资源调配，确保各项医疗服务成本在规定的支付标准内完成，同时满足治疗效果要求。由于支付标准的固定性，医院必须精确预测各类病种所需的资源消耗，并动态调整医疗服务的供给，优化设备使用率和人力资源配置，以减少不必要的开支，其中医疗资源的过度或不足配置均会导致成本管理的失衡。
（三）诊疗流程的标准化程度。诊疗流程的标准化程度决定了医疗服务的效率，标准化流程有助于减少诊疗过程中的不必要环节，降低医疗资源的浪费。反之，诊疗流程的不规范或过度个性化会导致资源消耗的不可预测性，从而影响医院成本的精确核算和控制。在DRG付费模式下，医院需要借助细化临床路径，明确各病种的诊疗标准，确保治疗过程中每一环节的成本都能得到有效管理。高标准化的诊疗流程有助于优化医疗资源的分配，避免重复检查、过度治疗及治疗延误等问题，进而提升医院在固定支付标准下的经济效益。
（四）信息管理系统的完善性。DRG模式要求医院精确记录每一病例的诊疗过程，而这一过程的高效执行依赖于信息管理系统的支持。完善的信息管理系统能够实时采集患者的临床数据、治疗过程和费用信息，为医院提供精准的成本核算分析。医院能够利用高效的信息管理，及时识别出诊疗流程中的资源浪费、重复检查等问题，从而有效避免成本超支。系统的精准数据支持还为医院优化诊疗路径提供了科学依据，帮助医院在固定支付标准下实现经济效益的最大化。而缺乏完善的信息管理系统，则会导致数据缺失、处理延迟或误差，严重影响成本管理的精确性。
三、DRG付费模式下公立医院成本管理策略
（一）精准划分病组类别，降低分组偏差风险。DRG付费模式下，医院应建立科学的病例分组标准，依据疾病的诊断、治疗方法及相关并发症等多维度因素，对患者进行精确分类，以确保每一病例都能够准确归入对应的DRG组别。这要求医院加强临床数据采集的完整性，详细记录患者病历信息，避免因信息不全或不准确导致的分组偏差。同时，医院要利用完善的病种管理体系，定期进行病组审核，纠正可能存在的分组不当现象，确保分组与实际治疗过程的高度一致。除此之外，医院可以通过建立跨部门协作机制，加强临床、财务和信息管理部门的沟通，确保病例数据的一致性，减少人为因素对分组结果的影响。
以广西公立医院的急性心肌梗死（ST段抬高型）患者为例，在公立医院填写ICD-10编码时，医生必须选择“急性心肌梗死-ST段抬高型”（I21.0），并附带患者的心力衰竭（I50.9）等相关并发症信息。如果填写过程中发生编码错误或遗漏，系统会自动弹出提示，提醒医生重新核对并纠正编码信息，避免人为错误影响后续分组。随着数据处理需求的提升，系统能够识别患者是否存在多脏器功能衰竭（如急性肾损伤、急性心衰等），并根据并发症的严重程度自动调整分组。例如，若某STEMI患者在诊疗过程中出现急性肾损伤并伴随低血压，系统会自动将其归入高风险分组，并提示进行多级审核。医院还需强化跨部门协作机制。每个病例分组前，临床医生与财务人员会共同审议病例的诊疗过程，确保分组结果与实际治疗费用相符。信息技术部门则全程监控系统运行，确保各项数据精确无误地传输与更新，最终生成准确的DRG分组结果。为了进一步控制分组偏差，医院成立DRG质量控制小组，由临床专家、财务人员和信息技术专家组成，定期审查病例分组的准确性。尤其对于复杂病例，医院每月会抽查约20%的重症患者和高危患者的分组情况，重点关注ICU、并发症复杂的ACS病例。
（二）严格执行诊疗流程，减少不必要诊疗支出。依据DRG付费模式，医院需依据每种疾病的标准化治疗路径，制定详细的临床路径。每一位患者在接受治疗时，所有相关的检查项目将严格根据治疗指南，而非依赖于患者或医生的自主选择。再者，医院还需要利用电子病历（EMR）系统实时跟踪每位患者的诊疗过程，确保每一步治疗都符合既定标准。系统将自动检测是否有与治疗指南不符的检查或治疗项目，如果出现偏离标准的情况，系统会触发警示，要求医生提供解释或进行调整，减少不符合治疗规范的支出。另外，医院还可以推行临床路径的定期审查机制，每月由医疗质量管理部门组织临床科室对常见病及高频疾病的诊疗流程进行数据分析，剖析各类疾病的资源消耗情况，剔除低效的诊疗环节。
以广西公立医院的冠心病（CHD）患者为例，医院严格依据《中国冠心病防治指南》（2023修订版第三版），明确要求首次就诊时进行常规的心电图、血脂检查、心脏超声等基础检查，并根据患者的症状与体征决定是否需要进一步的冠脉CT或冠脉造影。医院的电子病历系统（EMR）与DRG付费系统实时监控每个治疗步骤，如若某位患者的治疗方案中存在超出指南要求的检查项目（如未经过临床评估而直接进行多次冠脉造影检查），系统会自动发出警报，提醒医生重新审查并确认该项检查的必要性。例如，某患者由于频繁报告胸痛，初诊时医生建议立即进行两次冠脉造影检查，而系统检测到该项建议与治疗标准不符，迅速提示医生该患者仅需进行一次造影检查，并结合病史资料重新评估是否需要做其他高成本检查。与此同时，医院还将药物使用严格依据《指南》中的推荐药物使用标准。如在患者治疗过程中，若系统检测到处方中使用的他汀类药物剂量超出推荐范围，或选择了与治疗指南不符的降脂药物（如不必要使用高成本的新型药物），系统会发出异常警报，要求医生进行必要的治疗调整。此外，系统会自动比对药物采购价格，防止因药品品牌差异导致的过高支出。医院还定期开展临床路径审查，确保治疗环节的优化和冗余的控制。通过分析冠心病患者的治疗数据，如医院发现，在过去的三个月中，约12%的冠心病患者在初步治疗阶段接受了过多的影像学检查，而其中超过30%的患者并未从重复影像检查中获益。结合同行医院的对比数据，医院需对临床路径进行调整，减少不必要的检查和治疗环节，从而减少平均每例患者治疗成本。
（三）细化成本核算流程，提升费用管控水平。DRG付费模式中，公立医院需依托信息化手段，建立以病种为核心的精细化成本核算体系，明确每个病种的直接成本和间接成本。医院可借助电子病历系统（EMR）和财务管理系统的深度融合，实时采集患者在诊疗过程中的所有费用，确保每一项费用的发生都有明确的病种归属。医院将细化科室和各临床路径的成本核算标准，确保各项诊疗活动的费用均与治疗方案和病情严重程度相匹配，避免不合理的费用超支。进一步，医院还可以利用大数据分析平台，定期分析各科室、病种的费用数据，专项审查高费用病例，识别出费用控制薄弱环节，从而优化资源配置，提高费用管控的精准度。医院还将对每一项诊疗活动设定费用上限，建立严格的审批制度，所有超预算的费用需经过临床管理团队和财务部门的共同审核，确保所有支出在合理范围内。
以广西公立医院的冠心病患者为例，医院需要设定常规检查（如心电图、超声心动图）、常用药物（如阿司匹林、β-受体阻滞剂）的费用范围，并确保每项治疗费用控制在合理范围内。如对于治疗患者，系统自动记录其入院后的治疗路径，其中包括心电图检查费用为200元，超声心电图费用为400元，阿司匹林和β-受体阻滞剂的药品费用合计为300元。根据医院的费用标准，该患者的初步治疗费用应为900元左右。然而，在月底数据汇总时，医院发现某些冠心病病例的治疗费用明显偏高，其中一例患者的治疗费用高达3，500元。经系统分析，发现该患者在住院期间进行了三次不必要的冠脉CT检查，总费用超过1，000元，同时药物调整过于频繁，导致药品费用高于标准范围。系统可将这一异常费用数据标记出来，并自动触发预警。随即，医院的财务部门和临床管理团队进行深入审查。检查发现，患者的临床表现并不需要频繁的影像学检查，而药物调整过程中也有过度使用降脂药物的情况。医院利用大数据平台进一步分析这类问题的发生趋势，发现部分病例的治疗方案存在过度干预的情况。为此，医院加强对每位患者住院天数、手术费用、检查费用的详细记录，并与同行医院的数据进行横向对比，识别异常情况。比如，在对标其他医院的治疗路径后，医院发现部分冠心病患者的住院天数在20天左右，而同行医院的标准住院天数为15天左右。医院管理层决定对这些病例的治疗方案进行调整，减少不必要的检查和住院时间，进一步优化治疗路径。
（四）优化采购供应流程，控制物资消耗成本。对于公立医院医疗物资的采购问题，依照DRG付费模式的具体要求，医院将依托精细化管理系统，实时监测各科室物资消耗数据，依据治疗资源需求建立动态消耗结算机制。采购管理系统需结合病种治疗标准细化成本核算流程，实时记录每一项物资的使用频率、单价和耗用量，并自动与预算标准比对，及时分析异常消耗情况。医院可利用成本分析模型，结合物资消耗数据与诊疗过程，分解各类成本结构，确保所有物资使用均在合理费用范围内。信息管理平台将进一步整合物资消耗与财务结算数据，实时计算实际支出与预算差异，形成预警机制，及时识别偏差并调整采购计划。
以广西公立医院的急性心肌梗死（AMI）患者为例，医院依托精细化管理系统，实时监测心血管内科的物资消耗数据。根据广西壮族自治区医疗保障局发布的《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》，医院结合急性心肌梗死的治疗标准，细化成本核算流程。医院结合电子病历（EMR）系统，发现溶栓药物阿替普酶的单次使用剂量为50mg，单价约为5，000元。医院将此类高值药品的使用频率、单价和耗用量与预算标准进行比对，发现某月阿替普酶的使用量较预期增加20%，引发系统预警。采购管理部门随即分析异常消耗情况，发现部分病例存在用药不规范现象，立即与临床科室沟通，规范用药标准。在AMI患者的治疗中，冠状动脉支架的使用是主要成本之一，每个支架的价格约为1.2万元。结合数据，医院发现平均每例手术使用1.5个支架，略高于国家平均水平。为此，医院组织专家讨论，优化手术策略，力求在保证医疗质量的前提下减少支架使用数量，降低单例手术成本。信息管理平台进一步整合物资消耗与财务结算数据，实时计算实际支出与预算差异。在某季度，心血管内科的总物资消耗费用超出预算15%，系统自动生成预警报告。财务部门与科室负责人召开会议，深入分析原因，发现主要超支项目为一次性导管和高值耗材。医院随即调整采购计划，与供应商重新谈判价格，并加强对高值耗材的使用管理，确保物资消耗回归合理范围。
（五）合理规划床位设备，提升资源利用效率。针对住院患者的床位需求，公立医院需要对不同科室的床位需求进行数据预测，同时根据历史入住数据、季节性波动的变化，合理调配床位资源，避免床位闲置或资源过度集中。对于急诊、ICU等高需求科室，医院将优先保障床位和设备的配置，确保危重患者能够得到及时治疗。设备配置方面，医院将根据诊疗流程的实际需求，精确规划设备的购置周期，避免设备重复购置或闲置现象。
以广西公立医院的急性心肌梗死（AMI）患者为例，急性心肌梗死（AMI）患者的入院率存在明显的季节性变化。通过对近三年数据的分析，发现每年12月至次年2月期间，心血管疾病的发病率会大幅增加。医院结合近三年急性心肌梗死患者的入院数据，发现冬季是心血管疾病的高发期，在此期间，心血管科的住院床位需求增加约30%。根据这一趋势，医院预计在冬季期间急性心肌梗死患者的入院量将增加25%。为了应对这一季节性波动，医院提前在11月开始调整心血管病房的床位资源，将心血管科的床位数量从平时的100张调整至130张，以确保在冬季的高峰期能够接纳更多急性心肌梗死患者，避免因床位不足而导致的患者滞留或延误治疗。除此之外，医院的ICU床位需求也存在季节性波动，特别是在流感季节，ICU的床位需求大幅增加。根据大数据分析，三级综合医院的重症医学科床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。因此，医院提前在流感季节开始前，利用调配临时床位和调整现有床位配置，将ICU床位的数量由60张增加至80张，以确保急性心肌梗死患者在合并感染等并发症情况下能够及时获得ICU支持。
综上所述，DRG付费模式下，公立医院的成本管理面临新的挑战。精准的成本核算与控制不仅依赖于内部流程的优化，还需要依托信息化管理手段，提升决策支持能力。医院应加强各类资源的合理配置，确保物资采购、床位使用、设备配备等环节的高效运转。在未来，随着大数据与人工智能等技术的不断发展，公立医院的成本管理将逐步向智能化、精细化转型。借助不断完善内部管理体系，公立医院能够在DRG模式下实现财务健康与服务质量双提升。
（作者单位：广西国际壮医医院）
主要参考文献：
［1］杨泽君.DRG付费模式下公立医院成本精细化管理研究［J］.乡镇企业导报，2024（22）.
［2］林敏.DRG付费模式下公立医院精细化成本管理研究［J］.财会学习，2024（29）.
［3］冉春林.DRG付费模式下公立医院成本管理优化研究［J］.行政事业资产与财务，2024（16）.
［4］李明敬.DRG付费模式下公立医院成本管理刍议［J］.财会学习，2024（20）.
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