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| 长期护理保险福利效应研究 |
| 第757期 作者：□文/马 真 时间：2025/7/16 9:40:56 浏览：54次 |
［提要］ 在社会人口老龄化程度加深、失能老人群体扩增背景下，构建长期护理保险制度成为应对失能老年照护难题的核心制度性解决方案。基于我国长期护理保险试点工作数据，分析其福利效应，探讨长期护理保险制度现状及不足，并提出相关建议。
关键词：长期护理保险；福利效应；制度保障
中图分类号：F840.684 文献标识码：A
收录日期：2024年10月27日
我国人口老龄化问题已引起社会广泛关注和讨论，党和政府也高度重视。为了积极应对人口老龄化以及减轻失能家庭的经济负担和护理负担，2016年6月，人力资源和社会保障部公布了《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》的文件，为长期护理保险（以下简称“长护险”）制度的试点工作设定了明确的基本准则，并选择了河北省承德市、吉林省长春市、黑龙江省齐齐哈尔市等15个城市作为试点。这象征着全民护理保险制度的构建拉开了序幕。2020年9月，经过国务院的同意，国家医保局与财政部共同发布了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，长护险试点城市增至49个。在人口老龄化背景下，长期护理保险制度建设得到了越来越多的重视。
一、长期护理保险的福利效应
（一）经济负担的实质性减轻。长期以来，高昂的护理费用如同沉重的枷锁，不仅迅速消耗着老年人的个人积蓄，也给家庭的经济状况带来了前所未有的压力。王煜正等（2024）基于中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据、中国长期护理保险试点政策数据库（CLIP）和《中国城市统计年鉴》数据，检验长护险对家庭代际转移支付的影响。研究发现，长护险对家庭代际转移支付有显著影响，其主要表现在向下转移支付，研究数据结果表明长护险的试点使家庭代际向下转移支付额和支付净额分别增加120.6%和122.9%。刘方泽（2024）通过利用CHARLS三期面板数据，结合PSM-DID方法模型发现，中老年人的月门诊次数、月门诊费用、年住院费用的时间与政策干预交互项time×treat系数分别为-0.189、-88.934，分别具有较强的统计学意义，也就是说，长护险显著减少中老年人门诊次数，从而降低医疗费用，减轻经济负担。叶宇婷等（2024）通过构建农村老年居民多维贫困指标体系，利用A-F法结合CHARLS2020年数据进行实证分析发现，长期护理保险使农村老年居民的多维贫困指数显著下降了0.028，且能够显著降低农村老年居民陷入经济贫困和健康贫困的风险。经济负担的减轻让老年人有更多的机会参与到社交活动中去，与亲朋好友共享天伦之乐，从而进一步丰富他们的精神生活。
（二）专业护理服务的全面保障。除了直接的经济补偿外，长护险还扮演着为老年人构建全面而专业的护理服务体系的重要角色。长护险设置了医疗服务和照护服务两个方面的内容。医疗服务是指医生提供服务所产生的巡诊费；降糖药、降压药等常用药品费；检查、检验、吸氧费；导尿管、鼻饲管等耗材费，这些费用都可以按照规定进行报销。照护服务是由护士、护理员和定点护理机构提供，护士主要提供医疗服务，如打针、换药、测血压、测血糖；护理员提供与生活照料相关的服务，如洗头、洗澡、擦浴、清洁照料以及喂水喂饭等；定点护理机构在为参保人进行服务时会先针对患者的实际需求量身定制一个详细的护理服务计划，并针对患者提供个性化、精准化的照护服务，尽可能满足参保人实际需求。针对医疗服务、生活照料、功能维护等几个方面，青岛等十余个试点城市设定了60项服务内容供参保人根据自身实际需求进行选择，提供个性化服务，提升老年人的生存质量。
（三）心理健康的显著促进。“健康老龄化”概念最早在联合国第一次世界老龄化大会提出。它涵盖了多个维度，其中包括身体健康、心理健康和积极的社会参与。《中国国民心理健康发展报告2021-2022》指出，老年人群已是我国自杀率最高的社会群体，65岁及以上的老年人群自杀率是其他年龄段人群的6.2倍之多，而85岁以上高龄老人的自杀率更是高得惊人，达到了全国平均水平的7.02倍。并且根据一项中国的心理健康调查发现，有9，500万的人患有抑郁症，其中大部分是老年人。如何缓解老年人心理压力、解决老年群体的心理健康问题，已经成为亟待解决的社会难题。
张良文（2024）基于CHARLS的5期面板数据，纳入12，401名60岁及以上老年人，通过PSM-DID方法模型分析长护险制度对我国老年人心理健康状况的影响，模型结果显示，长护险制度对心理健康状况（P＜0.01）的影响具有统计学意义，并且对于不同地区存在异质性，对东部地区老人作用显著（P＜0.01）。刘晓昀等（2024）也通过实证分析得出长护险主要通过改善老年人生活预期、减轻健康支出压力和降低老年人孤独感，起到缓解失能压力、改善心理健康的作用，并且政策效应随着时间的推移而增强。
（四）社会融入与归属感的增强。长护险制度在构建老年人幸福生活的蓝图中，还扮演着促进老年人社会融入与增强归属感的关键角色。这一制度不仅是经济上的支持与生活上的照料，更是情感联结与社会参与的桥梁，深刻影响着老年人的主观幸福感。
刘晓昀等（2024）使用CHARLS数据中“我感到孤独”这一问题来度量老年人的孤独感，模型回归表明，长护险对孤独感的回归系数在10%的统计水平下显著为负，说明长护险减轻了老年人的孤独感，增加了社会归属感。此外，社会融入与归属感的增强还进一步丰富了老年人的精神生活。这种精神上的滋养让他们更加积极向上、乐观开朗，对生活充满了热情与期待。同时，社会融入也促进了老年人与家人、朋友之间的沟通与互动，增强了家庭和社会的凝聚力。
二、长期护理保险存在的问题
（一）未全面覆盖城乡居民，各地参保对象不统一。通过对比不同试点城市发布的长护险政策，可以将长护险的覆盖范围分为三大类：一是仅覆盖城镇职工医疗保险的参保者，包括齐齐哈尔市、上饶市、重庆市、安庆市、广州市等17个城市；二是包括了城市职工基本医疗保险的参与者和城市居民基本医疗保险的参与者，例如长春市；三是涵盖了城市职工基本医疗保险的参与者和城乡居民基本医疗保险的参与者，包括青岛市、上海市等11个试点城市。经过深入的比较和分析，发现这些地区在实施长护险的过程中有所不同，但它们的总体发展方向是相似的。除此之外，在上海市、青岛市和石景山区这些特殊的区域之外，很多试点城市目前还没有包括农村地区，这导致了一些农村地区的失能老年人无法享受到长护险提供的福利待遇。从试点城市安排的参保范围来看，大多都是从城镇职工医保开始，逐渐加入城乡居民医保。我国城市发展强于农村，医保福利待遇也高于农村，其实农村的居民反而更需要长期护理来保障其基本生活，这带来的结果便是，城镇职工不仅拥有比城乡居民（尤其是农村居民）更高的医疗保险待遇，并且在长护险中受到更多的重视，从而进一步导致社会保障的不公平。
（二）长期照护服务可及性较差，给付对象范围较狭窄。第一，在众多试点城市中，长护险的项目只针对长期失能人群，对短期失能人群的关注不够。大部分区域都有相关的规定，只有那些长时间失去能力且不少于6个月的人群，才有资格获得相应的福利待遇。因此，目前全国范围内的长护险制度并没有完全建立起来，只有极少数区域的短期失能人群被纳入。以广州市为例，60岁以上符合条件的人群可以享受为期1～3个月的长护险待遇（延续护理服务）。第二，对于失能程度不同的群体，他们的保障程度也会存在差异。多数城市只将重度失能人群纳入长护险范围，而部分地区如苏州市，将中度失能人群也纳入了保险的覆盖范围。第三，对高风险群体的关注度不够，49个试点城市中，只有青岛市针对轻度失能失智和高风险人群制定了预防和延缓失能失智的保障政策。如每年从职工和居民护理保险资金中分别按不超过3%的比例提取保障金，统一用于预防和延缓失能失智工作；此外，青岛市长护险还为高风险人群提供健康管理、功能维护等训练和指导服务，用于预防和延缓失能失智情况的发生。
（三）失能评估标准不统一，缺乏专业评估人员。长护险制度的公平性因评估标准的不统一受到明显冲击。在长护险制度中，失能等级的评定是其核心环节，它对福利发放的目标群体和保障的覆盖范围产生直接影响。目前，国外的长护险已经构建了一个相对完整的失能等级评估体系，该体系主要涵盖了评估对象、评估内容以及评估方法等多个方面，但在国内还没有形成一套全面的失能等级评定方案。在我国首批被选为长护险试点的城市里，已经有12个城市接受了《长期护理失能等级评估标准（试行）》（医保办发［2021］37号，以下简称《评估标准》）作为其失能评估的准则。绝大部分的城市都遵循《评估标准》来进行评价，部分城市在《评估标准》的基础上对评估指标进行了扩充，但仍有部分城市并未采纳这一标准。例如，承德市和石河子市的失能等级评估依据《日常生活活动能力评定量表》，主要对申请者的进食、洗澡、穿衣、控制大小便等身体自理能力状況进行评估，掌握服务对象的身体受损程度，但普遍缺乏对外部环境的关注。
此外，由于缺乏专业的评估人员，评估工作难以及时开展。为了推动长期照护服务行业的进步，各个地区都在尝试建立针对失能失智患者的照护需求评估机制。在一些试验性的地区，已经确定进行失能评价的频次。例如，南宁市通过组建复审专家库，每两年对已参保的失能人群进行复审；荆门市要求医疗保障部门每年至少组织两次失能等级的评定活动。失能是一个随时可能发生的问题，对这一群体进行集中和定期的评估不仅不利于他们及时和有效地接受长期护理服务，还可能对整个制度的正常运行造成负面影响。
（四）长护服务相对供给不足，缺乏规范化管理。试点地区实施的长护险制度，极大地促进了上门服务机构和养老服务机构的发展壮大，同时也加快了基层医疗服务机构服务模式的转变。与此同时，随着我国社会逐渐走向老龄化，长期护理的需求也在持续上升。截至2023年底，试点地区的长护险定点护理机构数量急剧增加了5倍，总数量超过了8，000家，同时护理人员的数量也增长了近10倍，达到了30万人的规模，长护险制度起到了不可或缺的角色。但统计数据显示，在长护险的受惠者中，只有不到10%的人受益于机构护理（涵盖养老和医疗机构），而超过90%的人选择了居家上门护理。这不只是说明失能人群更偏向于在家中获得长期的护理服务，同时也与国家为老年人提供居家养老、药物治疗、健康照护等迫切需求的相关政策相一致。目前，缺乏更多的制度安排来促进各级各类组织发展护理服务，特别是提高家庭护理服务的数量和质量、设计有效的激励机制、建立家庭护理服务监督机制等。积极监督服务质量和可持续发展尤为迫切。
在长护险护理机构的审批、备案流程和资质要求方面，不同地区也存在明显的差异，同时机构的运营主体也表现出多样性，这增加了管理的复杂性，因此迫切需要对机构的准入和管理进行更加严格的规范。此外，在少数护理机构中，众多的服务人员只需经过基本的培训便可开始工作。因此，为了支持长护险制度的执行，需要实施一系列的配套措施和策略，包括失能等级的评估管理、护理机构的整体管理、业务管理以及长期照护师的培训。
三、长期护理保险的制度保障
（一）扩大长护险的参保人群。目前来看，我国实施长护险试点的城市相对较少，而且这部分城市大多位于东部地区，经济条件较好。因此，应在现有长护险试点的基础上，适当增加中、西部地区城市的试点。另外，通过梳理各城市长护险的政策文件可以发现，大多数试点城市的保障范围只包括城镇职工基本医疗保险的参保群体，农村居民无法享受长护险政策的福利待遇。与城市相比，农村地区的老龄化程度更加严重，且养老资源不足，所面临的养老问题更加严峻。因此，建议试点城市在资金允许的情况下，进一步扩大对农村的长护险制度的试点，满足农村失能老人的长期护理需求，提高长期护理服务资源分配的公平性。
另外，目前的试点城市主要是为重度失能人群设计的，而中度、轻度失能和失智的人群暂时不能享受长护险的政策福利。从一个长期的视角来看，失能的老年人正面对一个重要的养老挑战，那就是子女的赡养问题。尽管他们可能具备基础的日常生活自理技能，但由于工作能力的局限性和对子女在经济方面的高度依赖，他们面临的经济负担相对更加沉重。另外，长护险制度作为社会保障体系的一个重要组成部分，其资金来源也受到了国家财政保障不足、社会资本投资有限和其他一些因素的影响。因此，对于长护险，需要寻找更多的资金渠道，扩充“资金池”，并确保在资金状况允许的前提下进行，逐渐把这个特定的群体纳入到他们的保护机制中。此外，构建一个长期的护理保险体系，首先需要明确目标受众，然后才是选择合适的筹资方式。在最初的几个试验性城市，如广州、上饶和成都，他们采取的策略是首先将城市职工纳入考虑范围，然后逐步扩大服务覆盖范围，这样可以有序增加参保人数。从某种程度上讲，我国许多地区已经开始了这方面工作。例如，广州市在试点运行之初，长护险参保范围只包括城镇职工医疗保险的参保人。2021年，广州市在覆盖全体职工医保的基础上，新增了18周岁及以上的城乡居民参保人员，其他试点城市可以根据这种做法进行参考和总结经验。
（二）重视长期护理服务的可及性，加强宣传。推行长护险制度不仅仅是为了改善失能老人的健康状况，更关键的是提升他们的健康意识，并培育正确的健康观念。受过高等教育的失能老人更有可能从长护险中受益，因此提高老年人的健康意识变得尤为重要。所有相关的组织和机构都应该积极地推动针对老年人的健康教育活动。除了增强老年人的健康意识外，还需要提高他们获取健康信息的能力，并培养他们健康的生活方式，从而有效地提升他们的整体健康水平。虽然已经推出了长护险，但是重度失能的老年人的慢性病问题并未得到明显的缓解。因此，慢性病的治疗和健康管理不只是依赖于医疗和护理，还需要通过增强健康意识来获得更多的支持。长护险的目标不仅仅是确保治疗方法得当，更重要的是实施预防措施，增强老年人的健康意识，帮助他们更深入地认识自己的健康状况，并激励他们积极地追求健康，这将对提升他们的健康水平和生活质量起到积极作用。此外，改进老年人的生活方式也是非常关键的，健康的生活习惯能够显著提升失能老人的整体健康状况。
（三）采取全国统一评估标准，利用多方力量开展评估工作。建立一个科学的失能评估标准不仅有助于我们明确哪些对象需要得到保护，避免不恰当的护理资源使用和浪费，确保长护险政策的公正性，而且还能优化长期护理服务的供应，提升服务质量，并推动长护险制度的进一步完善和发展。2021年7月16日《评估标准》的正式发布，意味着长护险失能评估将遵循一个统一的标准，步入全国范围内的规范化和统一化的新阶段。过去由于各个地区在经济和社会进步上的不同，各地区在保险的参保范围、保障群体、失能评定标准、提供的服务种类与支付方式以及资金筹集的途径和策略等多个维度上都有明显的不同，这导致了全国范围内缺乏一个统一的标准体系，这种情况不利于长护险政策在全国范围内的普及和推广。为了实施统一的失能评估标准，所有的试点城市都需要逐步向新的评估标准靠拢，同时也要持续地对这些新标准进行检查和完善，以构建一个更符合我国实际情况的失能评估体系。
此外，鉴于政府部门人力资源的有限性，确保失能等级评估工作迅速进行变得相当困难。因此，在长护险主管部门的监管之下，可以由第三方机构完成第一次评估，同时医保部门和卫生健康部门联合成立一个失能等级评估委员会来进行最后的评估工作。鉴于专业评估人员的短缺，一方面应鼓励基层医疗卫生机构的医护人员提交评估人员的申请；另一方面也可以考虑加强新技术的应用，比如使用红外线感应装置来追踪老年人的活动路径，这样可以更好地判断老年人是否需要失能护理。
（四）加强长期护理人员队伍建设，提升长护险监管能力。专业的长期护理团队能够满足失能老人对高质量护理服务的需求，从而减轻家庭的护理压力，推动整个护理行业的进步，并支持长护险政策的持续健康发展。为了进一步提升长期护理服务的供给质量，急需组建一个高度专业化的护理服务团队。现阶段，长期护理服务团队主要面临的挑战包括护理服务人员数量不足、专业技术水平相对较低以及缺乏强烈的职业责任心。这种情况不仅妨碍了长护险政策的持续健康执行，而且也对长期护理服务市场的健康发展产生了负面影响。因此，为了应对这一挑战，有必要加速构建一支高素质的护理专业团队。在这之前，首先建立统一的护理培训体系，加强护理规范，护理人员必须持证上岗，从而确保专业护理人才的稳定供应；其次提高护理人员的福利水平，这可以通过扩大他们的职业发展机会、提高薪资和确保他们的社会保障权益来实现，从而吸引并留住更多的专业护理人员；最后提高护理工作的社会认可度，通过宣传教育，提高护理人员的职业认同感。
随着长护险制度的建立，护理领域预计将经历迅猛发展。鉴于护理机构与市场监管、卫生健康、民政等多个行业部门之间的紧密联系，医保部门进一步完善其监管策略，并加强监管规则的准备工作迫在眉睫。为了提升服务的品质和基金支出的管理效率，必须强化社会监督、智能监管以及第三方监管等多个方面的手段。同时，加强政策的宣传推广，引导长护险护理机构建立和完善其内部质量控制管理体系，丰富其管理工具和策略，以提高工作效率，确保长护险制度能够持续健康地发展。
综上，通过梳理长护险实施现状，虽然我国长护险实施年限较短，但对试点地区失能、失智老人的生活有了一定的保障，该政策取得一定的成效，在检验成果时，更应注重其中存在的问题，未来我国长护险的实施还需借鉴他国经验，结合自身情况加以修正，其中最重要的是建立一个正规标准的长护险评估标准，加强护理队伍的建设，助力长护险持续发展。
（作者单位：湘潭大学公共管理学院）
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