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| 广西DRG/DIP付费改革政策探究 |
| 第758期 作者：□文/黎 犇1 陈 飞2 时间：2025/8/1 11:13:58 浏览：76次 |
［提要］ 针对广西壮族自治区DRG/DIP付费改革政策研究不足的问题， 以2020年11月至2024年12月发布的21项政策文本为样本，运用PMC指数模型，结合文本挖掘与社会网络分析，从政策工具、政策性质、政策领域、覆盖范围、政策规范等10个维度进行量化评价。研究发现：广西DRG/DIP政策整体表现良好，规范性强，政策目标明确，且公开透明，但也存在明显短板。为此， 建议分阶段扩展试点，强化医联体协同；补充差异化报销、绩效奖励等需求型工具；制定标准化临床路径与动态评价体系，并建立多方协商机制。本文旨在系统评估其政策设计的内部一致性与实施效果，为优化区域医保支付方式改革提供依据。
关键词：广西；PMC指数；DRG/DIP政策；文本挖掘
中图分类号：R197；R95；R-012 文献标识码：A
收录日期：2025年3月5日
自我国基本医疗保险体系建立以来，成效显著。1998年启动城镇职工医保，2007年建立城镇居民医保，参保人数持续增长。截至2023年底，职工医保参保人数为37，095万人，居民医保参保人数为96，294万人，参保总人数达133，389万人，参保覆盖率稳定在95%以上。
随着医疗保障范围的持续扩大，我国医疗保障基金承受了巨大的支出压力。这种压力主要由人口老龄化加剧、医保欺诈与滥用、信息不对称、居民健康意识提升以及鲍莫尔成本病等多种因素共同作用导致。为应对这些挑战，我国积极推进医保支付方式的创新。2011年10月，我国首次DRG试点项目在北京启动。2016年，国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》明确提出要全面推进医保支付方式改革，积极推进按病种付费、按人头付费，并积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按服务绩效付费，构建总额预算管理下的复合式付费模式。2019～2021年，我国已经有了30个DRG付费国家试点和71个DIP付费国家试点。2021年，国家医疗保障局发布了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》。
随着我国DRG/DIP付费改革的推进，不断有学者对相关政策展开研究。然而，目前针对广西地区DRG/DIP政策的研究相对有限。这主要是因为广西在2020年11月才启动按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作，广西地区的政策运行时间短、数据少。因此，本文以政策文本分析为切入点，对广西DRG/DIP付费改革的相关政策方针进行了深入评价。
本文选择政策一致性评估指数模型（PMC）来进行分析。因为PMC指数模型的多投入产出表可以容纳足够多的相关因素，便于分析。本文致力于探究广西在DRG/DIP付费改革进程中各项政策的关注点以及存在的偏差，期望为优化广西DRG/DIP政策及促进医保支付方式改革的顺畅推进提供坚实的参考依据。
一、资料来源与研究方法
（一）资料来源
1、政策文本的收集标准。鉴于政策文本数据的可及性与广西推动DRG/DIP付费改革的历史进程，本文设定的检索时间范围为2020年11月1日至2024年12月1日。政策文本主要来源于广西壮族自治区人民政府网、广西壮族自治区卫生健康委员会等政府官方网站以及北大法宝数据库。
2、政策文本的筛选标准。为保证纳入政策兼具完整性与强相关性，本文在筛选政策时遵循以下原则：（1）聚焦广西壮族自治区，精选行政机构发布的医保基金支付方式改革专项政策，排除非政府组织文件；（2）仅纳入法律、法规、决议等能清晰表达政府改革态度的正式文件；（3）强调时效性，剔除废止政策，优先采用最新修订版本；（4）严格考量内容相关性，精准筛选直接关联医保基金支付方式改革的条款，对于专项文件则全文采纳，以确保研究内容的聚焦与深入。排除标准：（1）已失效或重复的政策文件；（2）提案的答复文件。
3、政策样本。根据上述标准对广西DRG/DIP政策进行筛选，得到了相关政策样本进行研究。具体政策样本如表1所示，筛选流程和结果如图1所示。（图1、表1）
（二）研究方法。运用PMC指数模型对政策样本进行分析。
PMC指数模型计算公式如下：
X～N［0，1］ （1）
X～｛PR：［0，1］｝ （2）
Xi＝■■ （3）
PMC＝■Xi=■（■■） （4）
PMC曲面＝■ （5）
凹陷指数＝10-PMC指数 （6）
在构建PMC模型的过程中，需要遵循一个框架。（图2）
二、结果
（一）政策文本挖掘结果。通过ROSTCM6软件对前文中的21项政策文本进行分析、处理，另外在ROSTCM6软件中导入哈工大停用词表、百度停用词表、中文停用词表、四川大学机器智能实验室停用词库，去除“清单” “系数” “年终” “差异” “第二”等常见词和干扰词后，得到政策文本中的高频词前40名，如表2所示，以及关键词社会网络图谱，如图3所示。（表2、图3）
得到高频词后，运用Netdraw软件构建共词矩阵，发现“医疗机构” “费用” “医保”等与政策内容关系密切。另外，分析关键词社会网络图谱可以看出，“医疗” “机构” “付费” “医保”等中心性较强。在设置后续二级变量时应考虑进去。
（二）PMC指数模型结果
1、指标构建。根据之前的研究，结合本文的政策文本挖掘得到的关键词信息，本研究共设置10个一级指标、46个二级指标，如表3所示。（表3）
2、建立多投入产出表。根据表3的一级变量和二级变量，构建多投入产出表。多投入产出表是可存储数据的数据分析结构。本研究包含10个一级指标和46个二级指标，二级指标使用二进制赋值法设置相同权重，X10政策公开无二级指标，如表4所示。（表4）
（三）PMC指数的计算。本研究涉及10个一级变量，参考Ruiz Estrada提出的PMC指数评级标准并结合数字健康政策的实际情况划分以下四个评价等级：完美（9.00～7.00）、优秀（6.99～5.00）、可接受（4.99～3.00）、不良（2.99～0.00）。具体结果如表5所示。（表5）
（四）广西DRG/DIP付费改革政策评价
1、整体评价。由表5可以看出，广西地区的DRG/DIP付费改革政策的PMC指数都比较高。其中，政策样本的PMC指数均值为7.74，最低分为5.60。说明广西的DRG/DIP付费改革政策虽然起步晚，但是已经相对成熟。
21项政策中共有15项政策评级为完美，排名由高到低依次为P1、P20、P8、P2、P9、P18、P3、P5、P17、P7、P6、P16、P4、P19、P14，6项政策评级为优秀，排名由高到低依次为P12、P13、P15、P21、P10、P11。
从一级变量得分均值来看，X1政策工具的得分均值为0.76，供给型政策工具和环境型政策工具应用较多，需求型政策工具应用最少；X2政策性质的得分均值为0.78，较多政策涵盖监管、建议、规范和指导，但对广西DRG/DIP付费改革政策未来发展方向的预测较为薄弱；X3政策领域的得分均值为0.82，其中涉及政治、技术、制度领域偏多；X4覆盖范围的得分均值为0.54，是所有一级变量中均值最低的，广西DRG/DIP付费改革政策一般只覆盖了定点医疗机构，少部分政策会覆盖试点机构和医联体；X5政策规范的得分均值为0.77，大部分政策都对病种分值、病组分值、基金结算、病案管理、支付机制和预算管理有所规范，小部分政策涉及了绩效评价，极少数政策在文本中对临床路径有详细规范；X6政策受体的得分均值为0.8，其中医保经办机构、医疗卫生机构是所有政策的受体，参保患者、医务人员是大部分政策的受体，少部分政策将政府部门作为受体之一；X7政策目标的得分均值为0.79，各项政策基本涵盖了医保基金管理、服务质量提升、医保费用控制，少数政策提到了医疗资源配置；X8政策措施的得分均值为0.65，大部分政策采取了监督考核、标准规范、制度建设作为实施措施，少部分政策强调了激励约束机制，但是一部分政策对于各个机构的责任分工不够明确；X9政策评价的得分均值为0.82，总体政策均满足目标明确、规划合理、协同推进、权责清晰的评价标准；X10政策公开的得分均值为1，表明21项政策均为公开发布。
2、具体评价。由于涉及的政策样本比较多，本研究选取PMC指数得分最高的P1政策、PMC指数得分最低的P11政策，以及21项政策的均值作为典型政策样本来进行分析。
P1政策的PMC指数为9.33，政策评级为完美，PMC指数排名第一。P1政策的PMC曲面图起伏不大，各维度得分均较高，见图4。P1政策有6个一级变量得分为1，仅有X4覆盖范围得分较低，可在PMC曲面图看到此处凹陷程度较大。P1政策使用了供给型、环境型、需求型政策工具；政策性质涉及到预测、监管、建议、规范和指导；政策领域包含了经济、社会、技术、制度和环境；政策规范、政策受体、政策目标覆盖全面，涵盖所有二级指标；政策措施有激励约束、监督考核、标准规范、主体责任和制度建设。政策评价涵盖了所有二级指标。（图4）
P11政策的PMC指数为5.69，政策评级为优秀，PMC指数排名末位。P11政策的PMC曲面图起伏不大，各维度得分均较低，见图5。P11政策有3个一级变量得分为0.33，大部分一级变量的得分低于平均值。P11政策使用了环境型政策工具；政策性质涉及到规范和指导；政策领域包含了技术、制度和环境。P11对基金结算、病案管理、支付机制、预算管理、宣传推广进行了政策规范；政策受体包括了医保经办机构、医疗卫生机构、政府部门和医务人员；政策目标覆盖医保基金管理、服务质量提升和医保费用控制。P11还采取了标准规范、制度建设的措施来推动政策实施；政策评价中仅仅没包含权责清晰。（图5）
21项政策样本的PMC指数均值为7.74，政策评级为完美，该均值靠近21项政策样本的PMC指数中位，因此具有分析价值。政策样本均值的PMC曲面图起伏较小，各维度得分水平比较均衡，见图6。结合图7，可以看出21项政策样本中，X4覆盖范围的得分偏低，其他一级变量得分都比较高。因此，可以得出结论，广西DRG/DIP付费改革政策设计比较合理，且上下逻辑一致，但是在政策的覆盖范围上仍有不足，侧面反映了广西在政策试点和医联体建设上还需要改进。（图6、图7）
通过表5可以看出，P6政策的PMC指数位于中位。将P1、P11、P6和政策样本的PMC指数平均值综合对比分析，见图8。从图中可以看出，21项政策的短板还体现在X6政策受体这一变量上。广西的DRG/DIP付费改革政策主要受体是医保经办机构和医疗卫生机构，很少有政策会将政府部门作为政策受体，也很少有政策在内容中强调医务人员和参保患者的相关内容。说明广西的DRG/DIP付费改革政策还需要注意政策受体的覆盖面，使政策内容进一步详实，加快DRG/DIP付费改革的进程。（图8）
三、总结与对策建议
（一）总结。广西DRG/DIP付费改革政策整体发展较为成熟，21项政策的PMC指数得分均值为7.74，属于优秀范围，说明政策在设计上具有较高的内部一致性和完整性。然而，从具体评价来看，仍存在一些不足之处，需要进一步改进和完善。
1、政策覆盖范围有限。X4覆盖范围的得分均值为0.54，是所有一级变量中均值最低的。这表明广西DRG/DIP付费改革政策在覆盖范围上存在不足，主要集中在定点医疗机构，少部分政策会覆盖试点机构和医联体。这可能导致政策的实施效果在不同地区和医疗机构之间存在差异，影响政策的整体推进效果。
2、政策受体覆盖面不足。X6政策受体的得分均值为0.8，虽然医保经办机构和医疗卫生机构是所有政策的受体，但参保患者、医务人员作为政策的直接利益相关者，相关内容的提及较少。这可能导致政策在实施过程中缺乏对患者和医务人员的充分考虑，影响政策的接受度和执行效果。
3、政策工具的应用不均衡。X1政策工具的得分均值为0.76，供给型和环境型政策工具应用较多，而需求型政策工具应用最少。这表明政策在供给和环境方面的支持较为充分，但在需求侧的引导和激励机制上存在不足，可能影响政策的全面性和有效性。
4、政策规范的细节有待完善。X5政策规范的得分均值为0.77，虽然大部分政策对病种分值、病组分值、基金结算等方面进行了规范，但对临床路径和绩效评价的规范较少。这可能导致政策在实施过程中缺乏对医疗服务质量的全面监控和评估，影响政策的精细化管理。
（二）对策建议
1、优化政策覆盖广度与深度。一是试点范围扩展与分层推进。分阶段扩大试点范围，将基层医疗机构（如社区卫生服务中心）、专科医院及民营医疗机构纳入改革体系，逐步实现政策在城乡、不同层级医疗机构的全覆盖。通过分层推进，可针对性解决不同医疗场景下的医保基金支付难题，积累多样化实践经验，为全面推广提供数据支撑。二是强化医联体协同机制。依托现有医联体框架，推动DRG/DIP付费改革与资源整合相结合。同时，探索跨区域医联体试点，通过政策联动优化资源配置效率，减少因区域分割导致的支付标准差异，提升整体服务效能。
2、增强政策工具均衡性与受体参与度。一是需求型政策工具的补充与创新。引入差异化的医保报销比例政策，对选择基层医疗机构或规范诊疗路径的患者提高报销比例，引导合理就医。同时，针对医务人员设立DRG/DIP执行绩效奖励，激发其参与改革的积极性。二是政策受体的多元化覆盖。当前政策受体集中于医保经办机构与医疗机构，患者、医务人员及政府部门的角色界定较模糊。需在政策文本中明确患者知情权、申诉渠道及医务人员培训责任，增强政策透明性与公平性。此外，可以将卫健委、财政局等政府部门纳入责任主体，通过跨部门协作强化政策执行保障。
3、细化政策规范与动态评价机制。一是临床路径标准化与病案管理强化。部分政策对临床路径的规范较为笼统，可能导致诊疗行为差异。建议结合广西地区疾病谱特征，制定本土化的临床路径指南，并嵌入DRG/DIP系统作为付费依据。同时，完善病案首页填报标准与质控流程，通过信息化手段实现病案数据实时监测，减少编码错误导致的支付偏差。二是构建动态绩效评价体系。现有政策对绩效评价的重视不足，建议建立“年度考核+动态调整”机制。同时，引入第三方评估机构，从患者满意度、医疗效率等多维度综合评估政策成效，为持续优化提供依据。
4、强化政策宣传与多方协同。一是多维度宣传与精准培训。针对政策执行中存在的认知偏差，需通过线上线下渠道向公众普及DRG/DIP改革目标与患者权益。对医务人员开展分层次培训，重点强化病案编码、临床路径应用等实操技能，减少执行阻力。二是构建多方协商平台。设立由医保部门、医疗机构、患者代表及专家组成的常态化沟通机制，定期收集政策执行中的问题与建议。例如，针对“特病单议”病例的支付争议，可通过协商平台快速调整规则，提升政策灵活性与适应性。
（通讯作者：陈飞）
（作者单位：1.广西医科大学人文社会科学学院；2.广西医科大学马克思主义学院）
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