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| 我国长期护理保险制度模式、架构与资源协调 |
| 第759期 作者：□文/王 荻 时间：2025/8/16 14:42:56 浏览：29次 |
［提要］ 随着我国人口老龄化程度加深，长期护理保险的重要性日益凸显。根据我国实际情况，长期护理保险制度的模式选择应将社会保险模式作为主体和保障，将商业保险模式作为配套和补充。在制度架构层面，应在顶层设计、法律制定、行政组织、操作实施等方面重点推进；在此基础上，以部门分割造成的制度碎片化问题为导向，引导人、财、物三方面资源相互配合与协调利用，在护理人才培养、资金筹集与使用、设施配备与优化等重点问题上采用现实、适度、灵活的多种政策手段，积极协助我国长期护理保险制度综合模式的健康发展与逐步完善。
关键词：长期护理保险；模式；制度架构；资源协调
中图分类号：G934；F84 文献标识码：A
收录日期：2025年3月10日
一、研究背景
根据世界卫生组织（WHO）的定义，长期护理（LTC）针对失能（身体、精神、认知等方面）的个人，通过正式与非正式护理者（家庭、朋友、邻居）及志愿者等的照料护理，使这些不能自我照顾的人可以维持较高的生活质量，具有较为充分的自主、参与以及个人满足能力，以最大限度地实现其自我尊严。长期护理保险（LTCI）基于长期护理而产生，目的在于以保险的形式，化解因长期护理所带来的财务风险。美国人寿管理协会（LOMA）对长期护理保险的定义是，为由于年老、严重疾病或意外伤害而需要在家中或机构得到稳定护理的被保险人支付的医疗及相关服务费用进行补偿的一种保险。
民政部发布的《2023年民政事业发展统计公报》显示，截至2023年底，全国60周岁及以上老年人口29，697万人，占总人口的21.1%，其中65周岁及以上老年人口21，676万人，占总人口的15.4%。按照国际标准，中国已迈入中度老龄化社会，长期护理保险的重要性日益凸显。2016年开始，我国人力资源和社会保障部在全国14个省（市）建立了长期护理保险制度试点；2020年，国家医保局、财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，增加14个试点城市，参保范围一般包括城镇职工和城乡居民，采用多渠道筹资方式，根据失能等级和护理服务形式提供相应保障；2021年国家医保局出台了《长期护理失能等级评估标准（试行）》，2023年又印发了《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》，对评估指标、实施流程、人员要求等进一步规范。从实施成效来看，截至2023年，49个试点城市参加长期护理保险人数共18，330万人，享受待遇人数134万人，为失能人员家庭提供了经济支持，缓解了因长期护理带来的经济压力，同时促进了养老护理服务产业的发展，部分试点城市的长期护理产业已成为当地新的经济增长点。但与此同时，由于推行时间较短，我国长期护理保险制度还不完善，试点中在人员配置、保险筹资、服务供给等方面暴露了不少问题，给长护险的可持续发展带来很大挑战。对此，本文从我国长期护理保险制度的模式选择着手，从制度架构及其影响的人、财、物等资源配置两个层面进行分析，探讨我国长期护理保险的健康发展路径。
二、长期护理保险制度模式选择
（一）长期护理保险制度基本模式。从世界范围来看，长期护理保险制度一般包括三种基本模式：商业保险模式、社会保险模式和长期护理津贴模式。其中，商业保险模式是指个人购买商业保险来分散风险的模式，它严格遵循市场运行规律、由市场进行主导，具有非强制性、选择多样化、权利义务对等的特点，政府在一定程度上进行监督和指导，代表国家是美国（始于20世纪70年代）；社会保险模式则类似于全民医保，多采用现收现付形式，根据缴费金额确定参保人的待遇给付水平，这是一种从再分配角度出发、由政府进行主导的模式，它具有强制性、不可选择、责任多方共担的特点，以公共财政为依托，由政府进行整体设计，代表国家如荷兰（1968年）、德国（1995年）、日本（2000年）、韩国（2008年）等；长期护理津贴模式完全由政府主导，面向全体国民并由财政全额补贴，代表国家是高福利的北欧国家。
（二）不同模式分析。首先，从长期护理商业保险的特性看，这是一种较难设计的险种，较难独立运营。将商业保险模式走到极端的是美国，由于联邦政府只针对特殊人群提供有限的医疗保障，在老年保健医疗制度和医疗补助制度之外，美国绝大多数人的长期护理的风险分散机制，特别是医疗护理以外的照料部分，是通过个人购买市场提供的各类长期护理商业保险实现的。从美国20世纪70年代到现在的发展看，长护险经历了经验不足-定价过低-护理费用上涨-保险公司亏损-保费上涨-购买意愿下降的过程。其次，从长期护理社会保险模式的产生和发展看，很多福利国家推出这一制度是为了减轻政府财政负担。例如，日本在进入老龄化社会后，由于缺乏护理设施和服务，导致大量的医院病床被占用，为了提高医疗资源的配置效率并减少财政负担，推出了由多方共同出资承担的长期护理社会保险制度。最后，长期护理津贴模式更倾向于是一种社会福利，与以风险分散为目的的保险制度有所不同。例如，北欧的瑞典、挪威、丹麦等都推行以公共财政为主要责任的长期护理津贴计划，是普惠型国家社会福利中的一部分。这些国家拥有完善的社区服务、养老服务机构等社会服务体系，长期护理津贴模式是国家社会服务网络的重要补充。
（三）我国长期护理保险制度模式选择。首先，从我国现实情况看，尚不具备高福利国家全涵盖式长期护理津贴模式的经济基础和社会条件。在经济层面，我国人均GDP仍然处于世界中游水平，虽然个别省份有财政覆盖的能力，但难以全面推广。在社会层面，高福利国家造成了部分群体的福利依赖，对我国来说则更多表现在有限资源内对福利供给选择困境。其次，我国商业保险市场建立较晚，很多机制尚待规范，而目前长期护理商业险发展相对缓慢，国泰、人保、平安、中国人寿等公司从2005年开始即推出相关长期护理保险，但品种还不够丰富，人们对商业保险的看法和观念也有待提高，因此想让商业保险进行较为全面和高质量的覆盖仍需时日。商业保险模式在较长一段时间内，仍将处于探索和试验阶段，并在一定时间和一定地区内起到协调和补充作用。最后，长期护理社会保险模式这种将长期护理从社会福利转变为社会保险制度的方式，是许多国家应对老龄化及失能率上升等问题时的一种改革手段，值得我国借鉴。但我国人口基数大，实施长期护理社会保险需要巨额资金，单纯依靠医保基金划转、单位和个人缴费以及财政补贴等方式，在一些经济欠发达地区难以保证保险资金的足额筹集。因此，面对我国较大的地方差异以及贫富差距，单独的社会保险模式和商业保险模式都存在一些缺陷，在满足不同群体需求方面存在明显不足，故而适合采用社会保险模式和商业保险模式相结合的综合模式来制定我国的整体长期护理保险制度，以社会保险模式作为主体和基本保障，商业保险模式作为多样化补充。
对于我国长期护理保险制度的综合模式，在学界具有一部分共识，但在研究具体问题以及实践操作中则分歧较大，甚至完全相反，例如对于贫困人群的社会保险兜底等，其中很重要的原因是对综合模式的制度架构认识不同，以及在有效的制度框架下，人力、资金、设施等资源的协调如何通过社会与商业两种保险模式的互补来解决。
三、长期护理保险制度架构
（一）制度冲突与碎片化。长期护理保险制度的诞生，与国家进入老龄化社会密切相关：一方面，随着经济发展，人们的寿命变长，高龄老人随年龄增长失能率显著上升，与此同时，人们的生育意愿普遍降低，照护比失衡；另一方面，社会发展强调资源再分配下的整体平衡与个人福利（包括高质量生活与自我实现）满足，这使得在失能老人群体不断增大、照护需求数量和质量不断提高的情况下，其生活照料和医疗护理成为社会不能承受之重。因此，长期护理涉及了社会生活的多个领域，并在不只一个领域内产生深刻影响，如果对问题进行实质性解决（以社会保险模式为构架主体），需要对原有各类公共资源和相关责任、权利、义务进行有效界定与划分。
从内容上看，长期护理包括日常照料和医疗护理两大环节，具有照、护的双重属性，需要两者紧密结合，才能提升被护理者生活质量；但在现实中，照料和护理的资源配置和职能属性被划分到民政、卫生、人社等不同部门中，其中民政主管照料保障，卫生主管医疗护理，人社负责医保。各部门对长期护理保险制度的内涵存在分歧，并体现在名称的差异上：卫计委认为照料护理是以医疗护理为基础进行的，认为“长期护理”称谓比较合适，可以与医院的短期护理相区分；民政部门从保障角度考虑，将之称为“长期护理保障”；而人社部门则倾向于叫做“长期照护”，目的是尽可能避免医疗护理的提法，以免对医保制度形成进一步压力。这种认知差异，并不是基于长期护理保险制度本身的概念界定，而是出于部门分割的利益考量，从管理驱动因素出发引起的对其内涵的分歧。
从卫计委部门的角度看，日常医疗护理是照护的基础，也是核心功能，照护应围绕护理展开，因此医养结合无疑是良好的解决方案：它可以将养老机构和医院的功能相结合，集医疗、康复、养老等为一体，既可以满足长期护理中作为基础的医疗护理的供给，又可以有效地利用社会资源，解决养老机构的空床率等问题，还可以通过医保保证长期护理的保险兜底。这种“管理式养老”鼓励原有医疗卫生机构开展养老服务，原有的养老机构增设医疗服务资质，医疗机构与养老机构协议合作，以及医养结合进社区、进家庭等多种模式。
从民政部门的角度看，生活照料是和医疗护理同等，并在一定程度上更为重要的工作内容。长期护理的本意，是让被护理者保持有限条件下最优的生活质量，并在一定程度上自我参与、自主与充实，而这些都离不开生活照料，医疗上的治愈或维持只是基础，关键在于日常照料和精神恢复的辅助。此外，在长期医疗保险制度中，当医疗护理已经纳入医保后，就没有必要将照料这块一并归入，成为医疗保险的配套险，特别是医养结合的养，与照料的内容有很大差异，康养代替不了照料，过度强调医养结合可能会进一步削弱我国原本就发展不成熟的社会保障与照护体系。
从人社部门的角度看，现有医保的资金缺口和未来平衡压力已经较大，不宜再将医疗护理以外的支付体系加入进来。随着长期护理数量与质量需求的增加，生活照料所需人、财、物的总量是惊人的，这会大大占用已有医疗资源。中国老龄科学研究中心《中国老龄产业发展报告（2021-2022）》显示，截至2022年末，我国失能、半失能老年人大约4，400万人，如按照四比一的比例配置照护人员，需要1，100万人，超过我国目前医护人员总数。此外，对养老机构的不恰当医疗管控有导致过度医疗的风险。
（二）制度架构设计。上述部门分割带来的制度碎片化会造成政策失灵与资源浪费，需要通过制度构架的设计来推进长护险制度综合模式的建立，并协助人力、资金和设施等资源的有效调配。
首先，应进行长期护理保险制度的体系设计，明确社会保险模式、商业保险模式以及社会保险模式无法涵盖的贫困群体的救助体系之间的地位与关系，在同一框架下形成具有地区一致和部门共识的职责与权力划分。新修订的《老年人权益保障法》规定，“对生活长期不能自理、经济困难的老年人，地方各级人民政府应当根据其失能程度等情况给予护理补贴”。从立法的精神来看，应将救助体系纳入到长期护理保险制度的整体体系设计当中。但在这一过程中，应考虑到救助体系对常规保险的挤出效应，特别是对商业保险的挤出。从美国的经验看，2/3商业长期护理保险高达90%的潜在市场会被Medicaid挤出。很明显，统一体系中的社会保险模式对商业保险模式也具有类似的挤出效应。对这些潜在影响，需要结合地方经济与社会情况，进行定量测算和深入研究，以指导综合评估和体系设计。
其次，在法律层面，需加快各级层面的法律法规与行业标准的设立。目前，我国仅有一部 2011年出台的《社会保险法》，在法律体系难以一步到位完善配套的情况下，考虑到近年来我国颁布的行政机关和地方颁布的条例较多，可先在试点地区以条例的形式对长护制度加以规范。同时，抓紧制定《老年长期护理保险法》，明确参保对象、申请流程、运作方式、资金来源等内容，远期考虑将其纳入社会保险法律体系当中，并在实施层面加快行政执法、司法以及法律监督、争议仲裁等工作的开展。
再次，在行政层面，加强整体性治理。目前，我国最常见的组织行为，是设置各类委员会进行牵头领导、引领协调。但问题在于，类似的委员会如老龄委等多为非常设机构，且多为同级部门牵头，对其他部门缺少约束力，无法指挥调动，统筹协同的能力也有限。对此，加强整体性治理需充分以长期护理的部门协调问题为导向，有效利用大数据、智慧政务等新技术手段，对治理层级、功能、部门关系等碎片化问题进行积极整合，注重大部制改革与部门横向协调机制的同步推进。
最后，在操作层面，倡导多部门协同的“多规合一”，解决现有各类规划自成体系、内容冲突、缺乏衔接等问题。特别是在地方实操层面，应以国民经济与社会发展规划为宏观指导，以城乡规划为物质空间落地目标，虚实结合；以核心规划为主体（如卫生与健康规划），主次结合，纳入相关规划（如老龄事业发展规划、社会保障规划等）核心内容。合理确定规划期限、规划目标、指标体系和规划任务，构建各部门规划衔接协调的工作机制。
总体来说，在制度架构设计中，由于各地经济发展和医疗保障条件不同，近期可不以照、护的划分为强制性目标，而应以这一问题为导向，积极进行体系设计与层级建设，以引导人力、资金、设施等资源的协调利用，协助长期护理保险综合模式的尽快确立与完善。
四、长期护理保险资源协调
（一）人力资源协调。长期护理保险制度的给付主要有货币和服务两种形式，虽然从经济无差异曲线来看，货币在理论上可以提供更多的福利，但在实际操作中，更多的国家倾向于提供照料和护理服务，特别是在社会保险模式中。这样一方面可以减小财政与保险资金压力，另一方面也可以有效地促进养老护理相关产业的发展和人员就业。在服务供给中，最紧迫需要解决的是照护人员专业化程度的提升。
考虑到我国“养儿防老” “落叶归根”等东方传统文化影响，居家护理无疑将成为照料护理的重点，相似文化的东亚邻国如韩国、日本都遵循了这一路径，这样不仅可以减轻兴建老年服务设施的财政压力，而且可以维系老年人与家庭成员间的情感，提升老年人的生活质量及其老年生活的幸福感，与长期护理的初衷是一致的。基于福利三角理论，家庭作为三角的一极，与另外两极的国家、市场相互配合可以起到很重要的福利支撑作用。但目前我国持证养老护理人员严重不足，“三高三低（劳动强度高、流动高、平均年龄高、工资低、地位低、水平低）”的状态普遍存在，超过70%的护理人员不具备2年的服务经验，并不能提供完全专业的、长期性的护理服务，特别是在照护需要长时间持续专业护理的重度失能老人方面力不从心。当失能情况进入中度生活依赖状态，护理的专业性和时长需求就出现跳跃式上升，对护理人员的生活照料和医疗护理水平要求都有显著的提高。
为此，需进行三类人员的人力资源建设与协调。首先，对于护理专业人才培养，从职业资格考试、认证、注册，到继续教育、等级评定，形成一套完整的职业资格制度，强化资格准入、持证上岗，使护理人员职业化、护理工作规范化。同时，结合职业教育改革，进行护理人才订单式培养，特别是可以借鉴德国的双元制职业教育，产学结合，建立起从专科、本科到职业资格的贯通式模式。其次，对于居家护理人员，包括家庭成员在内，除了开展技能培训（岗前培训、短期培训等）提高其服务能力和专业水平，还应有适当的工资补贴，对模糊的家庭护理工作进行界定，弥补护理人员不足。调查显示，约有半数的老人希望家庭成员参与护理，约三分之一不愿支付任何费用，因此把护理工作和费用内部消化具有可行性。最后，可以通过在岗培训，弥补医疗护理工作者在照料方面专业技术的不足，特别是照护相结合的工作指导培训，通过特殊岗位津贴等形式引导各类护理及其他从业者包括志愿者进入护理服务行业。
此外，从人力资源配置的整体过程出发，应逐步建立起由第三方评估机构、护理对象、服务机构、护理人员和政府部门共同组成的评估队伍，通过量表评估、效果检验等形式对长期护理保险的政策效果、服务流程、资金筹集与运行、服务效果等进行整体性评估，不再局限于仅对护理保险申请者前期的审核。
（二）资金协调。资金问题是长期护理保险制度的核心问题，资金的缺乏也是各个国家面临的普遍困境。商业上，长期护理保险与传统寿险、健康保险等有较大区别，个人的支付意愿不强。护理保险的保障期限从半年到十几年不等，美国等国家的商业保险在早期产品巨大亏损后纷纷调高价格，而长期护理保险需要前期较长时间的保险资金缴纳才能保证投保人老年后的护理费用，这使得总体价格太高，把相当一部分人群挡在商业保险之外。心理上，人们的长期风险规划意识偏弱，特别是年轻时觉得自己比较健康，不愿意过多思考自己老年时的“悲惨”处境，且我国有相当部分人群对商业保险的需求本身就比较低，认为自己将来可以依靠其他保障或筹资手段（子女、社保、房产、经济收入等因素）来获得护理服务，风险规避意识不足。由于其他传统保险产品和医保不能承保长期护理费用，很多城市的老年医疗护理机构已经纳入医保体系，住院费用可以按照比例报销，但养老机构不可以，所以一部分仅需中级护理的老人不得不以入住医院来代替入住福利机构，产生了与前述日本等国家相似的“社会性住院”现象，占用了宝贵的医疗资源。这种风险规避的薄弱，即使在商业保险发达的美国也是非常普遍的，很多人误以为人寿保险会涵盖长期护理，甚至政府会最终托底。因此，在我国长期护理商业险的设计上，还应从商业与心理角度出发组合产品，加大风险规避意识的宣传，在给付方式上结合养老文化增加非服务给付等非现金方式。
从社会保险模式资金筹集的方式看，是由国家、单位、个人共同承担的，短期大量增加社会保险费对企业负担过大，因此近期的资金扶持仍将以各级财政为主，并通过运行试点，结合制度建设和部门改革，逐步明确合理的三方缴费比例。
在现有试点城市中，基金筹集在很大程度上还依附于发展已较为成熟的基本医疗保险统筹基金和个人账户资金，基本尚未形成独立于医疗保险基金的筹集方式，这无疑将会增大医疗保险基金的偿付压力。作为医疗保险制度的延伸，用医保基金解决长期护理保险资金的方式是不可行的，这有悖于《社会保险法》中关于专款专用的规定。究其原因，还是因为养老保险和医疗保险经过多年发展，仍未真正建立起层次体系，对补充保险产生了挤出效应。按照国际劳工组织设定的适度保障目标，以及20世纪90年代世界银行发展多支柱的制度设计建议，基本险应提供20%～40%的替代率。所以，长期护理保险制度在这一层面，还具有为其他补充保险探路与示范的意义。
目前，国内养老保险和医疗保险发展较为成熟，对社会保险模式的探索积累了很多经验，且通过医疗和养老保险的长时间发展，医疗设备、服务人员、护理床位等已具备初步基础，既然长期护理保险作为单独保险制度来设立从现实情况看不可能完全脱离医保，那么与其另外缴费，不如在现行医疗保险费率的基础上对保费微调，会在一定程度上减少新制度实行成本。人社部试点意见明确将基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用纳入护理保险资金支付范围，因此比较直接而简单的做法，就是从原有的基本医疗保险基金中划出一部分专用资金，作为护理保险初期基金，并明确护理保险和医疗保险的涵盖范围。从实践看，长期护理保险资金来源于个人账户基金，可以在一定程度上化解医疗保险个人账户积累规模大，资金沉淀不能发挥作用、个人具有消费冲动等问题，有利于长期护理保险制度建立和提高保障水平，这种方式可能在长期护理保险建设初期发挥一定的作用。从长远看，仍需要多方面筹集资金，并在资金的管理与运营方面，尝试与商业保险及医疗机构进行合作。此外，当护理保险依托医保发展时，还面临“双轨制”的问题，即长期城镇职工和城乡居民不同的缴费比例，以及缴费人群与离退休人员和农村五保户、城市低保户等非缴费人群的不同，应从“现收现付，以支定收，略有结余”的方针出发，制定缴费比例和政府补贴代缴程度。
资金使用上，最关键的问题是待遇给付时对护理对象进行的等级评估，这关系到有限资金的准确使用，避免护理不足与过度护理。对此，需要建立有效的第三方评估机构，准确界定养老保障与失能护理、医疗护理与生活照料，从年老、伤残、疾病等不同层面区分失能等级，尝试根据年龄、护理方式（如鼓励居家护理）等支付阶梯式的不同等级的补贴额度，设立更加详实的支付项目、时间、比例和方式。此项评估，可以结合人力资源配置的评估同时进行。
（三）设施与服务资源协调。目前长期护理保险制度涉及的设施主要归属卫生和民政两大部门，分管医疗护理和生活照料，并附加相关服务。制度碎片化会造成各个职能部门政策制定、运行和管理解决方案的不同，使资源衔接不畅、利用效率降低：一方面长期护理供给严重不足，老年护理院、社区服务中心等一床难求，医疗被过度使用；另一方面医保体系外的护理机构门可罗雀，空床率高，难以维系。
对此，可以结合设施的空间属性进行一定程度的优化配置。从我国相对完备而强制性的城乡建设制度出发，将长期护理保险制度的社会服务设施作为城镇基础设施在空间上落实是有可能实现的。随着在城乡重点地区或建设区进行控制性详细规划覆盖，可以在一定程度上弥补长期护理保险制度社会保险层面的法律体系缺失，可通过容积率奖励等常见城市开发手段，促进公益性长期护理设施的配备与完善。例如，在《上海市15分钟社区生活圈规划导则（试行）》中，要求通过在社区内增加设施类型、挖掘传统社区设施潜力等手段，提供多样化的社区服务，针对老龄化趋势，重点围绕居家养老服务，增设综合为老服务中心、日间照料中心和老年活动室，并优先布局在5分钟步行可达范围内。在社区生活圈中，以各类照料和护理设施为主的养老设施是规划的重点，如5分钟步行可达的老年人助餐点、老年活动中心、社区卫生服务站、便民商店，10分钟步行可达的老年日间照护中心、长者照护之家、老年综合服务中心、运动场馆，15分钟步行可达的养老机构、医疗中心等。长期护理保险制度的发展，一方面要抓住机遇，通过空间落地实现资源共享，解决设施均好性问题；另一方面目前居家护理与社区护理日渐模糊，应通过支付体系衔接、服务错位发展等配合软环境建设，促进社区生活圈的落实，辅助居家护理作为长期护理保险制度的主体的加快实现。此外，卫生、民政部门可通过多规合一的手段，编制相对统一完整的专项规划来实现空间资源诉求。同时，通过规划评估，调整设施与服务的数量与等级，通过规划留白、空间共享等方法为未来设施发展留有余地。
五、总结
根据我国实际情况，长期护理保险制度的模式选择应将社会保险模式作为主体和保障，将商业保险模式作为配套和补充。同时，应以制度架构为首要目标，在顶层设计、法律制定、行政组织、操作实施等层面着手进行，探索我国长期护理保险制度综合模式的尽快确立；在此基础上，以部门分割造成的制度碎片化问题为导向，引导人力、资金、设施三方面资源的相互配合与协调利用，在护理人才培养、资金筹集与使用、设施配备与优化等重点问题上采用现实、适度、灵活的多种政策手段，积极协助综合模式的健康发展与逐步完善。
（作者单位：上海建设管理职业技术学院）
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