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| 国际视野下居家护理社会保障体系经验及启示 |
| 第761期 作者：□文/毛王奕 时间：2025/9/16 9:34:02 浏览：28次 |
［提要］ 针对中国老年人居家照护在医疗保险和长期护理保险资金流通上的问题，建议参考德国、日本、美国和新加坡的成熟做法，以完善包含社会保险和商业保险的多元化保障体系。这涉及创建一个以预防保健为核心的全面老年人医疗保险体系，以及一个优先考虑居家护理的长期护理保险体系。同时，鼓励并支持商业健康保险和长期商业护理保险的发展，并给予政策上的支持。我国应推进以健康保险为核心的医疗保障体系改革，扩大保险覆盖面，并建立一个广泛覆盖、支持多种支付方式的长期护理保险制度。
关键词：居家照护；医疗保险；长期护理保险；商业保险
中图分类号：F84；C913.7 文献标识码：A
收录日期：2025年4月2日
一、问题的提出
在2021年12月，国务院颁布了《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》，该规划的核心目标是打造一个全面、覆盖广泛且服务形式多样的养老服务体系，并致力于加强社会保障体系的多元化发展。居家照护服务作为整个养老服务网络的基石，发挥着至关重要的作用，它有助于缓解因老年人口增长所带来的社会压力、弥补家庭养老功能的局限性，以及应对机构养老资源的紧张状况。这一规划的实施，将有助于确保老年人能够在自己熟悉的环境中获得必要的照护和支持，同时保持他们的尊严和独立性，从而提高他们的生活质量。
尽管目前居家照护体系的发展路径已经清晰，并且医养结合服务呈现出正面的发展态势，但现有支付保障体系的不足仍然是阻碍其进一步持续发展的关键因素。为了确保居家照护服务能够长期稳定地进步，需要对支付保障体系进行深入的改进和完善。目前，我国尚未建立一个专门为老年人群体量身定制的医疗保险制度，这使得老年人在享受居家医疗服务，包括医生上门巡诊、家庭病床护理以及远程医疗服务等方面，遭遇到医疗保险报销的挑战。目前的医疗保险体系主要集中在医疗费用的报销上，而对于居家照护服务通常还没有被广泛纳入保险的报销范畴。
此外，长期护理保险制度在我国仍处于发展阶段，尚未全面建立。尽管在一些试点地区已有尝试，但保险的覆盖面和支付方式仍有诸多限制。因此，老年人依靠商业健康保险和长期护理保险来承担家庭医疗和照护成本的情形相当少见，他们在尝试通过这些保险途径获得费用补偿时仍遇到一些难题。
为了改善这一状况，需要进一步发展和完善医疗保险和长期护理保险制度，使之更加贴合老年人的实际需求，确保他们能够获得必要的居家医疗服务。总之，居家照护还存在筹资渠道不通畅、支付保障机制和支付方式缺乏合理设计的问题，如何将社会保险与商业保险有效结合，以经济手段支持老年人的居家照护，成为了一个亟待解决的关键议题。可以借鉴发达国家在医疗保险和长期护理保险方面的成熟制度，这些国家的实践已经为居家照护建立稳固的经济支撑。
二、发达国家居家照护多元社会保障经验
（一）德国居家照护的多元社会保障。德国建立了一个集中式的医疗保险体系，其核心由医院和保险医师组成，主要依赖法定医疗保险，同时私人医疗保险作为补充。德国的医疗保险体系着重于预防性的整体健康保健，以预防为核心，提供全面的医疗保障。除了覆盖疾病的治疗费用，保险还提供疾病津贴、预防措施（包括疫苗接种）、早期诊断、疗养津贴、康复服务、居家护理、家务援助以及殡葬费用等多种保障。保险的保障内容广泛，包括家庭和社区中的照护服务、在照护资源紧张时提供的临时性喘息照护、对自行管理照护人员的财政补贴、额外护理服务的费用支付，以及护理设备的相关津贴等费用。德国的长期护理保险政策特别强调居家护理的重要性，为那些每周至少投入10小时、两天时间进行无偿护理的家庭成员，以及选择自我护理的老年人提供财政援助。这种政策将家庭非正式护理人员纳入了经济支持的范围，确保他们的贡献得到适当的认可和资助。德国为自行护理的老年人提供与护理需求等级相对应的津贴。此外，德国还推动商业护理保险的发展，通过市场机制激发服务的多样性和提高服务效率，确保商业保险能够覆盖家庭保健、日托等护理服务的费用。
（二）日本居家照护的多元社会保障。日本为老年人打造了一个以医疗保健为核心的福利体系，特别强调社区老年保健服务的发展，并实施了长期护理保险制度，形成了一个涵盖多个层面、福利全面的居家照护社会保障结构。1994年，日本修订了《健康保险法》，推动了居家医疗服务的增长，并建立了针对老年人的医疗保险制度，目的是为老年人提供必要的经济支持，确保他们能够接受上门的看护服务。
日本在2008年正式推行《后期高龄者医疗广域联合制度》，这一制度主要面向年龄达到75岁及以上的老年人，以及65岁以上因长期卧床等原因需要特别关照的老年人。同时，日本的居家长期护理保险体系提供广泛的服务覆盖和高福利标准，不仅包括居家护理服务费用，还涵盖多种与护理相关的服务项目。
在日本，护理保险通常支付居家护理服务费用的90%（在规定的月度限额内），并对经济困难的老年人提供费用减免。通过市场机制的运作，老年人获得了选择居家护理服务的自由，并且这些服务的费用得到了保险的覆盖。老年人与服务提供者签订合同后，可以享受包括上门预防、护理以及往返护理服务，相关费用由护理保险承担。
（三）美国居家照护的多元社会保障。美国的医疗保障体系侧重于商业保险，特别是针对老年人和经济弱势群体，通过Medicare（老年人医疗保险）和Medicaid（医疗救助）制度确保关键医疗需求。该体系正向长期护理保险扩展，以全面覆盖医疗保健。居家医疗支付囊括多种服务，如医生上门、远程医疗及家庭病床，服务于65岁以上老人及特定疾病患者。同时，Medicaid承担了包括家庭计划在内的医疗费用。对于65岁以下人群，主要依赖商业保险，其中大部分由雇主提供的团体保险构成，覆盖超过六成人口。同时，专业健康保险公司日益重要，其产品涵盖门诊服务，共同构建了美国多层次的医疗保障网络。
保险公司为被保险人提供了选择医疗服务提供者的自由，确保了保险购买者能够根据自己的需求选择最合适的医疗服务。根据美国联邦法律的要求，商业健康保险公司的赔付率必须达到至少80%，这项规定确保了保险购买者能够获得合理的医疗费用补偿，从而维护了保险制度的公正性和效率。这种多元化和高度竞争的市场环境促进了保险产品的创新和服务质量的提升，更好地满足了不同消费者的需求。美国构建了一个全面的长期护理保险支付系统，其中医疗救助计划覆盖了老年人长期护理费用的40%。其余费用由自20世纪70年代发展起来的多种商业护理保险产品来补充，这些产品提供个人和团体保险选项，包括医疗护理、日常生活辅助、家庭及社会服务、成人日间照料和交通服务等。长期护理保险为被保险人提供每日100～200美元的支付额度，允许他们根据自己的情况自由选择家庭护理或社区护理服务。
（四）新加坡居家照护的多元社会保障。新加坡构建了一套综合医疗保障体系，围绕《中央公积金法》，结合个人储蓄、政府支持与国民医保，重点发展多元化的长期护理服务。该体系旨在为老年人提供居家护理，确保他们在熟悉的环境中获得全面照护，涵盖医疗、辅助生活、康复和居住环境改良。通过3M制度（保健储蓄、保健基金、保健双全计划），新加坡支持个人储蓄应对医疗需求，特别是为65岁以上老人提供高达75%的门诊费用补贴，并强化居家医疗和慢性病管理，包括肾脏透析等。终身护保计划强制30岁以上居民参与，为重度失能者提供每月至少600新元补助，适应其长期需求，从而全面提升老年人的生活质量和医疗保障水平。新加坡致力于发展以家庭和社区为核心的中长期护理服务，主要由私营医疗机构提供。为了进一步支持家庭护理，该计划面向中度至重度失能的老年群体及残障家庭成员，当其在进食、个人清洁、更衣、体位转换、如厕及室内移动等六大日常生活领域需要持续性协助时，每月可获得折合200美元的专项补贴。该资金使用范围覆盖社区日间护理中心服务费用、专业护理人员支持项目开支，以及雇佣外籍居家护理人员的部分成本。
三、国外居家照护多元社会保障体系对我国的启示
（一）基本医疗保险衔接多种居家医疗服务方式。我国正致力于构建全面医疗保险体系，2020年政策明确将家庭病床、上门服务、家庭医生签约及通过医联体、互联网医疗的居家医疗纳入覆盖范围。借鉴美国经验，中国应优化医保流程，确保老年人居家医疗费用得到基本医保全面支持，强化家庭病床管理，并将其费用列入报销范围，同时规范并支持互联网平台上的上门与签约服务，减轻患者经济负担，推动智慧医疗服务的医保接入。
（二）推进“健康保险”医保改革，拓宽保障覆盖面。我国正深化医疗保障改革，聚焦预防与健康管理，特别是为老年人设计的保险制度。德国预防性健康管理模式为我国提供了转型方向，建议将医保保障范围从疾病治疗扩展至健康管理全周期。可借鉴日本高龄者医保制度，建立老年专项医保账户，覆盖家庭医生签约、远程健康监测及慢性病管理，将疫苗接种、早期筛查等预防性项目纳入报销体系。针对75岁以上失能老人可实行门诊费用90%报销的阶梯式自付比例机制，并配套低收入群体费用减免政策。支持开展居家医疗巡诊、家庭病床等服务，如德国将疗养津贴与康复服务纳入保险的做法值得参考。
（三）构建居家优先的长期护理保险制度。中国正力推商业健康保险行业的发展，以补充基础医保，强化居家医疗保障体系。应整合德国喘息照护机制与日本护理等级评估体系优势，建立全国统一的ADL（日常生活活动能力）分级评估标准。保险给付需涵盖服务给付、现金补贴与混合支付三种形态，参考日本模式对居家护理费用实施90%报销，覆盖上门护理、康复训练及辅具租赁。效仿德国对家庭照护者按月发放护理津贴的制度，同时建立护理服务商准入机制培育专业机构，通过市场竞争提升服务质量。可探索允许部分现金补贴转换为专业机构服务购买的混合支付方式，形成灵活多元的给付体系。
（四）激活商业保险补充保障功能。美国商保市场发展经验显示，需建立政府引导+市场主导的双轮驱动机制。建议开发衔接基本医保的补充护理险，参照新加坡终身护保计划覆盖居家医疗自费部分。实施税收激励政策，对企业购买团体护理险给予150%税前列支优惠，个人缴费部分纳入个税抵扣。建立长期护理保险再保险机制分散商保公司经营风险，同时鼓励险企与居家护理机构合作打造“保险+服务”生态链。可借鉴美国要求商保赔付率不低于80%的监管标准，确保保险产品的普惠性与可持续性。
（五）建立预防性健康管理体系。新加坡3M制度启示应强化健康储蓄功能，扩大医保个人账户使用范围至健康监测设备、营养补充剂等领域。推行健康积分制度，对参与预防筛查的老年人实施差异化报销比例激励。在社区层面构建“健康管家”模式，整合家庭医生、康复师、营养师形成跨专业团队。参考德国将人工智能健康监测设备纳入医保目录的做法，建立居家健康数据实时管理系统。可探索建立护理专项储蓄账户，给予5%以上年化收益保障，形成个人健康风险储备金。
通过集合其他国家的制度优势，我国可构建以社会保险筑牢基础、商业保险提供补充、健康管理防控风险的居家照护保障体系。建议优先在长三角、珠三角等老龄化先行地区开展综合改革试点，建立居家护理服务标准化体系，完善服务质量追溯机制，逐步形成可复制推广的中国式居家照护解决方案。
（作者单位：黑龙江大学）
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