| 联系我们 |
 |
合作经济与科技杂志社
地址：石家庄市建设南大街21号
邮编：050011
电话：0311-86049879 |
|
|
| 金融/投资 |
| 普惠型商业健康保险发展探析 |
| 第765期 作者：□文/陈泓烨 丁 华 时间：2025/11/16 10:51:31 浏览：48次 |
［提要］ 近年来，随着我国老龄化进程加速及社会医保基金收支承压，以惠民保为代表的普惠型商业健康保险迎来飞速发展；同时，社会各界对于其面临的“死亡螺旋”问题及可持续经营充满质疑。本文认为普惠型商业健康保险实质上是金融包容理论在商业健康保险领域的实践体现，并从我国惠民保发展实际出发，结合金融包容中的公平、包容及普惠原则对普惠型商业健康保险的可持续发展路径作出理论探讨。
关键词：普惠型商业健康保险；金融包容；惠民保；死亡螺旋
中图分类号：F84 文献标识码：A
收录日期：2025年5月23日
近年来，随着我国老龄化进程的不断加速，在居民医疗服务需求与居民医疗费用支出不断增长的同时，也对社会医疗服务的供给及医保基金的收支平衡带来不小的挑战。在此背景下，中共中央、国务院于2020年2月发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出加快商业健康保险发展，由此普惠型商业健康保险的发展进入快车道。
从理论上讲，普惠型商业健康保险是金融包容理论在商业健康保险领域的具体实践。金融包容理论的本意是指在商业可持续与机会平等的要求下，为社会弱势群体乃至社会各阶层提供可负担和有效的金融产品及服务。就商业健康保险领域而言，出于逆向选择问题及风险分散角度考虑，对于老龄个体及带病个体往往会给予一定程度的价格排斥与条件排斥，因而老龄个体及带病个体是传统商业健康保险服务的弱势群体。而在以城市定制型商业医疗保险（以下简称惠民保）为代表的普惠型商业健康保险的框架内，则体现出金融包容理论中的机会平等原则，对于健康年轻个体与老龄个体、带病个体则不做区分，普遍采取统一定价的投保方式。但商业健康保险的本质是在不同健康风险群体中进行风险对冲及分散的行为，惠民保保证了健康风险较高的老龄个体及带病个体与健康风险较低的健康年轻个体的机会平等，却可能造成投保人群的逆向选择，导致“死亡螺旋”现象，从而违背金融包容理论的商业可持续原则。因此，从金融包容理论视角出发，探究以惠民保为代表的普惠型商业健康保险发展路径具有现实意义。
一、普惠型商业健康保险发展现状及困境
我国商业健康保险的起步较晚，参保率及保费规模仍处于较低水平，一般认为深圳市2015年试行的重大疾病补充医疗保险是我国普惠型商业健康保险的开端，也是惠民保的雏形。2020年中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确政策支持后，全国各地也纷纷出现各地方不同版本的惠民保产品，此时学界对于惠民保的正式名称并没有达成普遍的共识，在一定程度上此时的惠民保产品与普惠型商业健康保险并无区别。2021年，银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，首次在行业官方角度明确了惠民保的正式名称。根据Wind数据显示，截至2024年三季度，惠民保在全国范围内推广运行到了第五个年份，共有243款覆盖全国30个省份、317个地级市的惠民保产品仍处于存续状态，关于惠民保发展路径的探讨焦点主要集中在以下几个方面：
首先，关于惠民保产品定位的探讨。惠民保的本质仍是一款与社会医疗保险相衔接的重大疾病补充医疗保险，但由于其地方政府参与指导、商业保险企业承保及第三方平台参与运营的特点，各地方政府与商业保险机构的参与程度也并不相同，因此惠民保产品也存在不同的产品定位。孙巧慧（2021）认为惠民保作为一种补充医疗保险与社会医疗保险衔接，在政府指导下应当更类似于一种“准公共产品”。郑秉文（2021）则认为惠民保的商业保险属性更强，其运行模式应当在地方政府有限参与及支持的前提下更多依靠市场化及商业化手段运作。苏泽瑞（2021）强调了惠民保分散居民重大疾病风险的途径，一是地方政府的政府信誉，二是商业保险公司的市场化运营，因此认为惠民保是具有中国特色的商业健康保险。
其次，关于惠民保的运营模式分析。地方政府指导是其相较于其他商业健康保险的最大差异，因此根据不同地区地方政府介入惠民保产品的程度，可简单分为深度介入、有限介入、名义介入三类。部分地区地方政府深度介入惠民保产品（如深圳、珠海等地），其产品的保障范围及发展框架，整体而言政策性较强，且有政府部门正式发布的文件指导，与地方医保衔接更紧密，产品保费一般可以直接通过投保人的社会医保账户支付，部分地方政府甚至以行政命令的方式对惠民保的产品参保率进行要求。而在地方政府有限介入的惠民保产品中，地方政府仅向参与运营的保险公司提供如开放医保数据、协助惠民保的产品推广与信息宣发等有限资源及支持。部分地区地方政府仅对商业保险公司发起的惠民保产品挂名，而产品设计及运营则完全由商业保险机构承担，如东莞、苏州等地。
最后，当前研究普遍认为参保率及保费规模是惠民保可持续发展的核心指标。根据惠民保发展研究课题组的相关研究，社会医保体系通过政府强制购买的手段来避免逆向选择问题，商业保险则通过保险精算和对投保人的风险阶梯控制来实现产品长期可持续盈利，而惠民保产品则通过政府授权下产生的规模效益及市场化运营的管理效益来实现产品的短期运行，因此，短期来看政府深度介入惠民保的产品参保率及保费规模均显著高于政府有限介入及名义介入的惠民保产品。一般来说，在地方政府出台相应文件指导下的惠民保产品设计整体普惠性更强，与医保结合更紧密，能够更好发挥重大疾病补充医疗保险的作用。地方政府深度介入惠民保产品从某种程度上可以看作对社会医保个人账户资金进行市场化运营，从而缓解居民重大疾病风险的手段。但就商业保险来说，普惠性越强意味着产品的风险敞口越大，短期而言政府支持对于产品规模的提升具有较大帮助，长期来看则仍需要提高低健康风险居民购买惠民保的获得感才能避免“死亡螺旋”的发生。而普惠型商业健康保险的形式仍属于短期健康险产品，保证产品的可持续投保有利于提高投保人的续保意愿，尤其对于已赔付群体而言更是如此。
二、金融包容原则下普惠型健康保险可持续发展探析
金融包容的概念源自2005年联合国所提出的“包容性金融体系”，并在2013年党的十八届三中全会中正式作为一项政策目标而提出，与以往的金融发展理论相比，金融包容理论更强调金融服务在商业可持续原则下的普惠性、公平性和包容性。其中，普惠性侧重于强调金融服务的价格适当及服务有效，公平性则强调金融服务中的机会公平，包容性更强调在金融服务供给与需求两端的包容。结合金融包容的定义不难发现，以惠民保为代表的普惠型商业健康保险实际是金融包容理念在商业健康保险领域的制度探索与价值体现。因此，从金融包容视角理清普惠型商业健康保险发展路径，对普惠性原则下商业健康保险的发展做出商业可持续平衡。
从当前普惠型商业健康保险的发展现状而言，在惠民保的金融需求端已基本满足金融包容中所要求机会平等的公平性原则，但由于惠民保产品的规模化是影响其可持续发展的核心影响因素，短期来看规模化虽能有效提高惠民保的保障水平及覆盖范围，但长期来看仍无法避免产品的逆向选择问题。惠民保产品的商业定位是一款重大疾病补充医疗保险，加之其较低的投保门槛及保费，倘若免赔额设置过高可能加剧产品的逆向选择问题从而形成“死亡螺旋”，而免赔额设置较低也可能导致产品赔付率过高从而影响产品的可持续经营，因此在产品保证较高赔付率的基础上根据产品保费规模动态调整免赔额标准是较为理想且合理的。从普惠型商业健康保险的长期发展来看，除了提升惠民保的产品规模外，提升低风险投保人群的获得感更为关键。
而在惠民保产品的服务供给端，尽管当前越来越多惠民保产品的参与主体逐渐多样化，不少地区的惠民保产品引入第三方互联网医疗健康平台的参与使得产品增值服务逐渐多样，但当前惠民保产品的参与主体仍普遍较少。根据金融包容的包容性原则，社会各主体参与金融服务的供给应当也存在机会均等原则。在产品的健康管理部分引入多方健康医疗服务主体不仅有利于提高居民健康水平，降低商业承包公司的赔付风险，同时也有助于提高第三方健康管理行业的服务推广与数据积累，从而助力我国多层次医疗保障体系的完善。此外，惠民保产品的推广与宣传普遍由我国各地方的政府公信力作为背书，扩大产品参与主体的同时应当加强市场监管，避免产品经营不善而造成政府公信力损失。然而，当前惠民保产品中的第三方服务主体水平参差不齐，平台化水平较低，应当构建全国化第三方平台，统一监管与规范。
金融包容的普惠性除了价格适当还要求金融产品的服务有效，保险产品的赔付范围的设置是除了投保范围外体现普惠性的重要指标。当前惠民保产品设置虽然对于存在罕见病既往病史的投保不做限制，但有部分地区的产品赔付条款中表明对罕见病既往病史所造成的并发症与疾病复发不做赔付，也即所谓的可保不可赔。而在现有惠民保产品宣传中却对此部分少有做出明显说明与提示，当出现保险赔付纠纷时难免对政府公信力造成损失。但赔付范围的设置凸显普惠性的同时也会造成产品的风险敞口过大，影响产品的可持续经营。因此，从产品长期可持续经营的角度来看，提高产品有效服务普惠性的基础与前提是产品规模化的提高。
三、政策建议
（一）积极引入第三方机构参与产品服务，提升投保获得感。由于普惠型商业健康保险在投保方面几乎不存在限制，因此通过扩大产品的增值服务范围及种类提升未赔付及低健康风险人群的产品获得感是减少逆向选择，避免产品进入“死亡螺旋”的必要路径。对政府来说，扩大如体检中心、互联网医疗平台、健康管理中心等相关主体参与产品增值服务供给的同时，应当对市场的进入资质及服务内容做出相应的监督与规范。对于承保金融机构及增值服务供给方而言，普惠型商业健康保险的普惠性质要求其产品的赔付比例应当在可持续经营的前提下保持在一个相对较高的水平上，因此各参与主体在此产品中所获得的直接受益应当是较低的，甚至可能不足以覆盖服务成本。但是，从相关产品服务的提供中所带来的消费习惯、相关服务数据、品牌影响力等隐性收益较高，应当创新利用产品增值服务所带来的隐性收益，发掘新的健康产业需求及商业模式，从而实现多方共赢。
（二）坚持政府指导，推动产品与社会医保有效结合。结合近几年各地区间惠民保产品的实践经验来看，政府参与在短期内对于提升普惠型商业健康保险的产品规模及参保率存在明显的正向效果。同时，普惠型商业健康保险作为一款政企合作型补充医疗保险，政府应当厘清权责边界，以医保部门合作与数据共享为抓手，打通社会医保与普惠型商业健康保险之间的衔接渠道，突出承保机构运营管理与风险精算优势，发挥好政府的市场协同作用。
（三）规范产品宣传及推广。普惠型商业健康保险作为新兴产品正式存在的时间较短，各地金融发展水平参差不齐，产品如免赔额及赔付范围等设计发生动态调整在所难免，但目前不少地区的产品宣传仍存在传统保险销售的路径依赖。因此，应当在产品宣传及续保阶段给予更清晰明确的投保前说明与告知，提升投保人的消费体验，避免造成政府的公信力损失。
（作者单位：沈阳化工大学经济与管理学院）
主要参考文献：
［1］孙巧慧.城市普惠医疗险发展问题探讨［J］.金融理论与实践，2021（04）.
［2］史翔荣.山西省城市定制型商业医疗保险发展路径研究［D］.太原：山西财经大学，2023.
［3］徐徐，姚岚.城市定制型商业医疗保险可持续性发展思考［J］.中国保险，2022（01）.
［4］余鸣人，陈昊，徐娟.我国省级普惠式健康险发展现状［J］.中国卫生资源，2022.25（02）.
［5］于保荣，贾宇飞，孔维政，等.中国普惠式健康险的现状及未来发展建议［J］.卫生经济研究，2021（04）.
［6］苏泽瑞.普惠性商业健康保险：现状、问题与发展建议［J］.行政管理改革，2021（11）.
［7］马振涛，林琛，郎堃.惠民保业务可持续发展研究［J］.中国医疗保险，2024（08）.
［8］郑秉文.惠民保的政策红利与制度创新［J］.中国卫生，2021（09）.
|
|
|
|
