［提要］　新医改推进六年以来，中国已经完成基本医疗卫生制度覆盖城乡居民，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医药卫生服务的总体目标。基本医疗卫生服务可及性明显加强，因病致贫、因病返贫的问题在很多程度上得到缓解。然而，新医改进行到今天，医疗资源分配严重不均，三级医院门庭若市而基层、市县级二级医院门可罗雀的现象依然未能得到本质上的改善。本文通过研究分级诊疗与社会办医以及公立医院改革良性互动的视角，探索如何破除医改瓶颈，全面实现分级诊疗。

关键词：新医改；分级诊疗；社会办医；公立医院改革

中图分类号：R-012 文献标识码：A

收录日期：2015年11月17日

一、中国分级诊疗现状

（一）什么是分级诊疗。所谓分级诊疗就是按照疾病的轻重缓急以及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，做到“小病去社区，大病进医院，康复回社区”的目标，以促进医疗机构分工协作，合理利用医疗资源，并逐步实现全民基层首诊，双向转诊，上下联动，急慢分治的医疗新格局和就医新秩序。

（二）中国分级诊疗制度现状。2009年3月，中共中央国务院向社会公布了关于深化医药卫生体制改革的意见，旨在“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。当前中国仍然在体制机制的设计与建立、社会基本医疗保险政策的制定、具体的操作细则的出台等方面在很大程度上制约着新医改目标的实现，影响全面分级诊疗制度在全国范围内的最终实现。

1、社会医疗保险的发展与医疗机构改革严重失衡。近年来，中国的社会基本医疗保险在体制机制与政策实施上不断取得突破性进展，尽管依然存在一些问题，但是不可否认的是在医疗保险的覆盖人群、财政支持额度、报销手续等方面逐渐趋于完善。

此外，医疗保险社会统筹与个人账户结合，尤其是年度门诊报销费用的制度设计，显然令居民的医疗消费需求呈现出上升的态势，然而由于公立医院等的改革进程明显滞后，加之广大人民传统的就医习惯未改变，在一定程度上加重了三级医院人满为患，基层医院鲜有人问津的畸形格局。

2、三级医院排队“取药”现象急需根治。居民医疗消费水平的快速增长并没有伴随着医疗机构的健康发展。新医改自2009年推出至今，尽管各地试点方案如火如荼地展开，三级医院尤其是县市级以下公立医院，以药养医的格局并未真正改变，药价市场的不开放也造成了患者尤其是患有慢性病、常见病的患者对于所开的药方烂熟于胸却依然避免不了排长队等候，专家门诊然后开出药方的冗杂环节，其结果便是看病难、看病贵问题，医患矛盾问题持续加重。

3、社区卫生服务受信任度低，家庭医生模式缺失。家庭医生模式的先天性缺失，造成中国当前的医疗格局难以复制美英等国的成功。当前中国医疗市场的现状是，基层医院与社区卫生服务中心（站）备受质疑，居民由于主观担忧病情的延误原因以及客观医疗资源水平较低的原因，患者主动基层首诊意愿并不高。

二、为什么要贯彻分级诊疗制度

新医改政策实施近六年来，中国在减轻居民就医费用的负担、简化医疗费用的报销手续等方面取得的成效全国人民有目共睹。然而，切实缓解“看病难，看病贵”这一老生常谈的硬骨头面前，新医改的实施也并未能取得真真切切的突破性进展。看病难与看病贵作为困扰中国当前医疗格局发展的重点与难点，究其根本在于医疗卫生资源的不合理配置，分级诊疗制度还未真正建立。这一时期，迫切需要我们继续坚持新医改的方针与政策，使基层老百姓的常见病与多发病能够切实的得到基层卫生医疗机构的解决，而三级医院则把主要资源与精力投入于解决各种重大的疑难杂症与需要高精尖医疗资源的重大手术中，逐步在探索与实践中建立基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动的分级诊疗制度。

三、分级转诊难在何处

（一）分级转诊配套政策与体制机制不完善。这里的配套政策主要是指基层医疗机构、社区医院的医保及基本药物的可及性问题。当前的主要问题在于基层医疗与社区医院的医保在贯彻执行一般诊疗费并同步落实医保报销政策上，未能做到普及。此外，在国家基本药物制度覆盖率，国家基本药物制度“零差率”销售上远远不能和三级医院相提并论，这样一来患者即使在第一次选择了基层首诊，经历这些烦恼，再患病必然增加患者择医时的疑虑，此外同样的困扰也会发生在面临从三级医院下转的患者；另一方面不完善的体制机制不仅使医生在遇到是否转诊问题时遇来烦恼，同时也大大减弱了分级诊疗制度对患者的约束行为。

（二）基层医院医疗资源欠缺。如果说患者就医习惯以及对基层和社区医院的不信任是制约分级诊疗实现的主观方面原因的话，那么客观方面的原因则首先在于基层医疗资源的配置未能达到相应的水平，这个水平不应该是和三级医院相比较的，可即使就自身而言，医疗资源的配置是否科学值得商榷，这个水平不仅应该体现在医生的水平高低、设备的先进程度，同时也体现在医保、基本药物的普惠程度。

（三）公立医院“以药养医”还未根除。医药本质上是分不开的，没有医就没有药。但是，像类似某些诊断明确，需要长期服用类似药物的慢性病（如高血压、肿瘤），绝大部分时间其实并不需要医的干预，患者可以自行购药治疗。如果把门诊药房开到群众中去，或是利用信息化手段，在合格药师的指导下，患者自购药，或借助“互联网+”实现送药上门（可以同时有效减少门诊房运营成本，极好的情况是允许的药物完全向社会放开）。

（四）私立全科诊所和医院发展难题。当前私人医院诊所发展缓慢，不受广大人民的认可是困扰患者分流，造成“看病难”的重要问题之一。

四、对策及建议

从分级诊疗现状的描述中，可以清楚地看到，人们对基层首诊的认可度很低是难以实现患者分流的主要原因，此外由于缺乏明确的上下转诊标准和实施依据，以及医院处于自身利益考虑的原因，分级转诊在可操作性上或者说技术性设计上仍有很大的改善余地。

（一）体制机制引导。提高基层医疗卫生机构软实力。鉴于基层人才匮乏、技术薄弱的现状，要创新机制、吸引优秀人才向基层流动。一是实施全科医生规范化培养、转岗培训、充实全科医生队伍；二是提高薪酬待遇，建立骨干和基层卫技人员补助津贴，稳定基层人才队伍；三是完善基层绩效分配制度，适度提高奖励性绩效工资比例，调动基层卫生服务人员积极性；四是对大部分省属本科医学院校进行定位，以培养县级以下医疗卫生人才为主要目的，并探索全科医生本科化教育模式。在上述基础上，对到基层医疗机构的医学毕业生在待遇、晋升、培训等方面给予政策倾斜，逐步提高基层医疗人才综合素质，为完善医疗机构分工协作提供人力资源保障。

（二）提高基层与社区医疗资源配备。基层医疗资源的合理科学配备是实现分级诊疗的必要条件，提高基层的医疗资源配备不仅需要国家财政的高度倾斜，更需要出台相应的政策与法规。国家财政给予社区医院制定相应的标准，旨在重新定义“社区医院”，同时各省市政府在医疗设备的配备上给予一定的财政支持。此外，重中之重是通过建立全科医生教育培养制度，并签署定向协议，给予选择基层医院与社区医院的青年医生较高的薪资水平；同时，出台硬性的医生职称测评依据，除了专家评审外，向投身于社区医院的青年医生给予倾斜杠杆，并建立给以其家属相应的福利，做到下得去、留得住，才是长久的解决之道。

（三）门诊药房改革。加快推进医药体制改革，开放药物市场，破除以药养医格局，同时提高医生的劳动价值回报，回归医务人员的职业尊严。在计划经济体制下，中国的医务人员工资是国家包付的，而医务人员的劳务支付则更多地体现为一种象征性的支付，即挂号费，这显然不能体现医生真正的劳务价值，在医药体制改革的初期，政府减少了对医院的，同时开放了药品及医院耗材的市场价格，医生的劳动价值体现几乎消失了，此一来以药养医、以检验养医、以耗材养医便纷至沓来，因为缺乏资金的医院需要创收。

（四）政策上鼓励医生多点执业，创新创业。大力从政策优惠、税收优惠、简化办事程序等方面推进社会办医（合理配置医疗资源），在条件允许的条件下，有关的程序审批部门可以成立私人诊所审批小组，对有资历的医生与医护人员为第一法人或者第一责任人的私人诊所，在材料审批与许可证的办理上做到简化程序，鼓励办医。改革单一的医疗生态，在公立体系之外，搭建多元化的医疗服务平台，并最终实现医院管理服务平台系统。

（五）医联体贯穿大医院与社区医院。通过建立医联体为不同级别之间的医院实现分级诊疗，逐层转诊建立绿色通道，简化转诊手续。医联体势必首先破除两个转诊的障碍：一是进社区医院（大部分）需要重复支付住院起付线的问题；二是患者“下转难”的问题。可是医联体在中国的推行已有时日，笔者认为医联体的建设不需要大刀阔斧，其核心应该是建立起大医院与社区卫生服务的沟通协调关系，与资源互通以及信息沟通，达到整合三级医院与社区医院的目标。

五、结论

新医改背景下有效实现分级诊疗重在破除体制机制障碍，现阶段不同级别医院报销比例的差距对于引导和约束患者行为力度仍然欠缺，缺乏详细可操作的转诊标准，不同级别医疗机构之间缺乏信息沟通，医疗机构之间的利益冲突，大医院缺乏将符合条件的患者向下转诊的动力。

归根结底，虽然通过医保、医疗、价格等手段能够在一定程度上引导患者在基层就医，但是笔者认为，要想从根本上改变当前三级医院看病难、看病贵的顽疾，归根结底在于提高基层与社区医院的医生与医疗水平，从而从根本上打消患者的疑虑，使患者真正接受与信任基层首诊，双向转诊，实现医患双赢的格局。

（作者单位：华中师范大学公共管理学院）

主要参考文献：

［1］王怡.完善分级诊疗服务模式［J］.投资理财，2014 .

［2］栾丽华.分级诊疗对医保总额预付质的影响［J］.卫生软科学，2015.29.1.

［3］顾亚明.日本分级诊疗制度对我国的启示［J］.卫生经济研究，2015.3.