［提要］　城乡居民基本医疗保险问题是关系到城镇特别是农村居民健康保障的重大问题。本文以泰安市为例，对其城乡居民基本医疗保险问题进行调查分析。分析表明：泰安市城乡居民基本医疗保险制度已经逐步建立起来，产生了良好的社会经济效果，但也存在着一些不容忽视的问题，可以通过完善医保筹资机制、提高补偿水平、加强监督管理、健全信息共享机制、促进创新改革新方式等措施进行完善。

关键词：泰安；城乡居民；基本医疗保险；调查分析

中图分类号：F84 文献标识码：A

收录日期：2018年4月26日

近几年，我国城镇居民基本医疗保险与农村新型合作医疗保险已逐步整合为城乡居民基本医疗保险，并产生着越来越好的社会经济效果。然而，目前城乡居民基本医疗保险发展还存在着一些不容忽视的问题。有鉴于此，笔者于2018年1～3月份对山东省泰安市城乡居民基本医疗保险发展情况进行调查分析，并提出相关建议，以期为城乡居民基本医疗保险的持续健康发展提供参考。

一、现状分析

（一）发展历程。泰安市城乡医疗保险制度建设共经历了以下三大阶段：

第一阶段：农村传统合作医疗发展阶段（1957～2004年）。泰安市于1957年开始发展农村传统合作医疗，至1978年村集体（农民）参合率已达95.6%。但随着农村承包责任制的发展，人民公社的解体，至2004年农村传统合作医疗参合率已大幅下降至11.7%，传统的农作医疗建设在历史上逐渐落下帷幕。

第二阶段：城镇、农村居民医疗保险分建阶段（2004～2014年）。泰安市于2004年开始发展建设新型农村合作医疗。建设初期筹资标准为：农民以户为单位参加，个人缴费10元，省、市、县分别补助5元、2元、3元共计政府补贴10元。报销比例一般为20%～30%之间；至2014年，新农合参合率已近97.2%，筹资标准提高到每人每年350元以上，其中各级财政补助不低于280元，农民个人缴纳70元，实际住院报销比例近75%，筹资标准和保险比例都有大幅度提升。泰安市于2007年开始发展城镇居民基本医疗保险，至2014年，城镇居民参合率近89.7%。

第三阶段：城乡居民基本医疗保险一体化发展阶段（2014年至今）。泰安市于2014年开始将城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险进行整合，形成了城乡居民基本医疗保险，此后该制度不断地进行发展完善。

自2014年泰安市开始实行城乡居民基本医疗保险制度以来的相关情况见表1。可以看出，参合率由2015年的92.1%上升至92.8%，参合比例呈小幅度上升；医保基金的人均缴费额由2015年的128.06元提高到2017年的205.18元，也在不断提高；政府补贴由2015年的360元提高至420元。实际报销比例为64.8%，与报销标准存在一定差距。（表1）

（二）运行机制分析

1、筹资机制分析。2017年，泰安市总筹资额为26.57亿元，具体说其保险基金来源于两个方面：一是政府补贴，由2015年的360元提高到2017年的420元，年平均提高8.04%，2017年政府补贴标准为420元，共补贴17.85亿元，占基金总额的67.18%；二是个人缴费由2015年的一档100元、二档220元提高到2017年的一档140元、二档240元。一档缴费人数占总人数的34.82%，总计2.07亿元；二挡缴费人数占比65.18%，总计6.65亿元，占基金总额的32.82%，人均缴纳205.18元。

2、补偿机制分析。在2014年发展初期，参保居民在一个医疗年度内可获最高医疗保险统筹基金支付额度为16万元，至2017年基本医疗保险统筹的费用最高限额为20万元。相关规定为：

（1）住院医疗方面。缴费分为两档缴费，参保居民根据缴费档次的差异分别在不同的医疗机构进行诊疗；根据不同的缴费档次参保居民的报销标准也有所差异，详情见表2。在转诊转院方面，在市内进行转诊转院仅执行最高级别医院一次起付标准费用，在省内市外医院发生的费用，个人先自付10%；在省外医院发生的费用，个人先自付15%。其余部分执行泰安市三级医院的起付标准和就医待遇标准。（表2）

（2）门诊慢性病待遇。门诊慢性病分为甲乙两种，一个医疗年度内在定点医疗机构发生的医疗费用，甲类病种超过800元以上的部分根据缴费档次的不同，按相应的定点医疗机构住院报销比例支付，补助限额为低档30，000元，高档40，000元；乙类病种超过800元以上部分，据缴费档次的不同，按三级医院住院报销比例支付。门诊统筹筹资额按每人每年60元的标准，从基金中划拨。符合统筹支付范围内的费用，一档缴费者统筹基金按40%支付，二挡缴费者按50%比例支付。

3、组织管理机制分析。城乡居民基本医疗保险的组织管理工作以及相关政策制定工作由泰安市人力资源和社会保障局负责，医疗保险管理办法由人社局下设的医疗工伤保险科负责制定，社会保险基金预决算以及监督工作由财务基金监督科负责。全市医疗保险经费预算编制，各项医疗保险基金登记、申报、征缴、支付、存储、运算管理工作由医疗保险事业处负责。泰安市对于城乡居民基本医保的监管较为重视。实行定点医疗机构管理，医疗保险经办机构和定点医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议等情况由人力资源社会保障行政部门根据社会保险法等相关法律规定进行监督检查。社会保险基金为城乡居民基本医保基金设立特别账户，实行收支两条线管理。各级人力资源社会保障部门对基金的收支、管理和运营情况进行监督检查，政务公开，接受全社会监督。财政、审计部门按照各自职责，对居民医疗保险基金的收支、管理和运营情况实施监督。自2018年起，居民基本医疗保险基金实行统收统支，各县市区居民基本医疗保险基金收入全额上解市级财政专户。

（三）成效分析。经过近4年的发展，泰安市城乡一体的居民医保制度开始逐渐完善起来，产生了较为良好的社会经济效果。一是进一步满足了城乡居民的医保需要，初步解决了因病致贫，因病返贫的问题，筹资水平不断提高，覆盖范更加广泛，医保措施不断完善，居民的健康得到了较好保障，人民生活的幸福指数得到提高，有利于民生保障工作的顺利进行；二是促进了泰安市的社会稳定，医保压力有所减缓，物质精神生活水平得到提高，社会风气得到改善；三是有力地促进了泰安市经济的发展。2017年泰安市农村人均可支配收入15，674元，较上年增长了8.6%，较2014年农民人均纯收入12，913元提高了21.38%，极大地带动了农村地区经济发展。

二、存在的问题

（一）筹资标准偏低，参保方式有待完善。虽然泰安市近几年的筹资水平有所提高，但对于实际需求而言仍然偏低，不能很好地满足城乡居民健康保障的需要。随着生活水平的不断提高，物价不断上涨，医疗支出金额不断增加，过低的筹资标准难以较好地满足群众日益增长的需求，人民群众的满意度不够高。

泰安市的城乡居民基本医疗保险实行自愿参保方式，这对于实现城乡居民基本医疗保险全覆盖的目标有所影响，较难实现全覆盖的目标。与此同时，由于自愿参保的原则会出现逆向选择的问题，缺乏医疗保障的人群乐于参保，但是那些经济条件较好或者支付能力强的人不倾向于把资金投入到这种福利性制度里面，由此带来参保群体会以经济条件较差或者年纪较大的人群为主，医疗保险基金会面临入不敷出的境界，且政府无法持续性地进行医疗补助，所以在自愿参保方式的情况下，参保意愿具有随机性，参保的持续性会受到影响。

（二）补偿机制不够合理。如前所述，2017年城乡居民基本医疗保险的报销标准近85%，应能够满足城乡居民医保需要，但实际报销标准仅为64.8%。其主要原因有两个方面：一是医保费用不合理。在居民住院及门诊报销时，医药卫生费用支出不合理增长现象严重。据统计，2017年泰安市医药卫生支出达38.2亿元，较上年增长5.2%，医疗费用的过快增长增大了参保人员的资金压力，为保证医保基金的持续性，医保部门被迫进行控费，使得在重大疾病等方面保障功能大打折扣；二是医保目录不统一。由于药品目录不统一，超标床位费等情况的存在使得实际报销比例较规定补偿比例较低，只能起到名义补偿的作用。此外，医疗报销制度中一定医疗项目住院才能进行报销的规定在一定程度上造成了医疗资源的浪费，医疗机构存在为盈利而不合理开处方以及诊疗的现象，居民负担较重；同时，分级诊疗制度不够完善，使得居民在转院情况下不能得到有效的报销补偿。

（三）医保基金问题较严重。医疗保险基金的支出不断增长但收入不能充分地满足支出需要，在我们医保制度中秉着“待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的方式，提高保障措施的政策不断出台，基金支出压力越来越大，并且随着居民生活水平的不断提高，参保人群往往更倾向于较高层次的定点医院，对于医保基金的运行也有所影响。医疗费用不断增加，收支矛盾突出，资金的补助不够及时，医疗保障救助费往往有医保基金先行垫付，保障机制还不健全，医保基金也面临较大的收支问题。医保基金是参保人最重要的保障，但是目前医保基金的监督不够完善，个别经办机构基金管理制度不健全，信息网络化管理和规范化结算报销补偿有待提高，基金的运作流程以及内控环节还存在不规范的地方。

（四）监管不到位。由于城乡居民医保制度发展时间较短，定点医疗机构以及医保政策措施不够完善，个别医疗机构开大处方、人情方，不合理用药、不合理检查、不合理治疗的行为严重影响医保资金的正常效果，存在医疗卫生资源的浪费情况，使得医疗费用增长过快。个别医保机构存在弄虚作假、违规套取医保基金的行为，骗保情况仍然存在，重复参保的现象也十分突出。个别医保机构的药品价格不合理，医疗保险经办机构对医疗机构的监督力度还不够，对医疗卫生资源及基金健康运行都有较大影响，监管力量有待提高。对医药从业人员以及职能人员的相关监管条例还不够完备。社保基金的管理是居民社会保障工作中重要的一环，目前泰安市的社保基金管理制度还不够完善，对于基金收支缺乏较为规范的政策规定。

三、基本对策

（一）完善医保筹资机制

1、探索多元化的资金筹集渠道。财政支持是保证医疗保险正常运转的关键，政府对于城乡居民基本医保应持续性扶持。城乡居民基本医疗保险如若想维持长久的可持续发展离不开稳定持续的居民自愿筹资机制，积极引导居民参保。鼓励有条件的单位予以参保居民进行一定的帮扶支持。不断拓宽社会救助渠道，鼓励捐款等多种方式的发展，确保基本医疗保险资金的健康持续性增长。

2、进一步提高筹资标准。目前，医疗费用不断增加，居民就医需求也不断增强，同时居民对于医疗保险的参保积极性较高，筹资标准还存在一定的上浮空间，需要进一步的提高，在财政补贴逐步提高的基础上，单位及个人缴费也要适当提高，增加医保基金总量，不断提高城乡居民基本医疗保险基金抗风险能力，提高参保人员的医疗保障水平。建立有效的筹资机制，合理筹划筹资结构，使得医保基金与社会经济发展相适应，与医疗费用自然增长相适应，与补偿机制相协调，积极应对人口老龄化等社会问题。

（二）进一步提高补偿水平。城乡居民基本医保的顺利健康发展需要有完善的补偿机制来保障，现今医保的补偿水平在不断地提高，但仍然难以满足城乡居民的医疗需要。首先，要健全完善补偿机制，对于医药费用支出进行严格的把控，减少居民就医过程中医疗资源浪费，避免医疗资金不合理支出；其次，完善统一医保药品目录，扩大药品保障范围，对于城乡居民的医药需求给予良好的保障；最后，因地制宜，根据泰安市的实际医疗情况来制定合适的医疗报销规定，有针对性地对泰安市医疗补偿机制进行完善，根据实际情况适当提高医疗补偿水平。

（三）加强监督管理。一是建立健全基本医疗保险基金运行监管体系，加强政府相关部门和基本医疗保险管理系统的有效监管，充分利用社会力量和权力机关的监督力量，加强对权利使用、支配以及参与基金管理的相关部门和人员的监督；二是加强对定点医疗机构的监管，降低医保体系中信息不对称现象，充分发挥医疗保险经办机构的职能，明确相关职责权利，完善定点医疗机构相关协议规定内容，细化医疗保险政策规定，提高法规约束力，实行考核制度等管理考核办法，促进医疗机构服务质量的提高；三是对医保机构从业人员和相关职能人员规范管理，医保部门与医疗服务机构、药品生产销售企业相互合作、相互监督，充分利用大数据优势，充分利用信息技术手段，推进信息化管理，提高监管能力，不断完善医疗保障监管体系，对于医药资源浪费、重复投保以及骗保问题进行有效监管。加强人事与各部门之间信息沟通与合作，严厉打击违法乱纪行为，肃清医保环境，为投保人的权益保驾护航，提高居民医疗卫生保障水平。

（四）完善信息共享机制，促进创新改革新方式。整合后的城乡居民基本医疗保险制度的覆盖范围更广，泰安市在将新农合与城镇居民基本医疗保险合并过程中的参保人员的整合工作较为复杂，至今还存在重复参保以及重复享受待遇的现象，随着参保人数不断增加，社保基金数目巨大，如若缺乏有效的信息共享机制，工作效率难以提高。为促进泰安市城乡居民基本医疗保险制度的健康可持续性发展，应建立更为有效的信息共享机制，建立参保人员的信息共享机制，减少资源浪费，提高泰安市医药卫生资源利用率，提高医保机构的办事工作效率，充分利用信息共享机制，保障社保基金的健康运行。

在互联网新时代下，医疗保险支付方式也在开展变革，更加便捷、节约的费用控制机制应运而生，推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式的改革，相关政策的出台引导医疗机构主动控制成本，对医疗费用支出进行有效控制。泰安市应利用互联网的优势，实现参保缴费、信息查询、待遇发放等新型服务模式的建设，拓展网上“办事”功能，发展微信公众号以及APP等多渠道服务职能，全方位完善基本医疗经办服务，为参保人提供更为便捷、贴心的保障服务，推动泰安市医保事业蓬勃发展。

（作者单位：山东农业大学经济管理学院）

主要参考文献：

［1］刘小鲁.中国城乡居民医疗保险与医疗服务利用水平的经验研究［J］.世界经济，2017.40（3）.

［2］仇雨临，吴伟.城乡医疗保险制度整合发展：现状、问题与展望［J］.东岳论丛，2016.37（10）.

［3］石宏伟，李雪梅.城乡居民医疗保险一体化的问题及对策研究［J］.中国卫生事业管理，2014.31（3）.

［4］泰安市人力资源和社会保障局.泰安市居民基本医疗保险实施细则.2018.

［5］沈鹏悦，齐慧颖，耿蕊，寿文静，李瑞锋.城乡居民基本医疗保险制度整合的统筹和筹资现状研究［J］.医学与社会，2016.29（11）.