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| 公立医院预算内部控制研究 |
| 第614期 作者：□文/刘 丹 时间：2019/8/1 13:21:43 浏览：570次 |
［提要］ 加强内部控制建设是公立医院财务工作的重点内容，预算内部控制是内部控制建设的重中之重。本文以公立医院改革为背景，对预算内部控制各环节存在的问题进行分析，就如何完善公立医院预算管理、实现内部控制目标提出相关建议。
关键词：公立医院；预算管理；内部控制
中图分类号：F27 文献标识码：A
收录日期：2019年4月23日
一、问题的提出
近年来，国家对行政事业单位内部控制越来越重视。公立医院作为公益类事业单位，是我国医疗服务体系的核心，是体现公益性、解决基本医疗的主体，然而公立医院在很多方面仍然存在不足，如医患关系紧张、医院趋利行为及医疗腐败等已经成为严重的社会问题，急需建立维护公益性、调动积极性的新运行机制。根据《行政事业单位内部控制规范（试行）》，公立医院业务层面内部控制包括预算业务控制、收支业务控制、政府采购业务控制、资产控制、建设项目控制、合同控制等六项内容，其中预算业务控制是公立医院业务内部控制的重要组成部分，提升全面预算管理水平，完善预算编制、审批、执行及考核等制度，能够有效地整合各项经济资源，并对公立医院运行各环节实行有效监督，有利于内控目标的实现。然而，医院预算管理起步较晚，是公立医院内部控制的薄弱环节，2012年新实行的《医院财务制度》中明确提出要建立健全医院的预算管理制度，对于如何去做仍然处于不断摸索的初级阶段，加强预算管理工作的任务艰巨。
二、公立医院预算内部控制存在的问题
（一）外部环境变化频繁，对医院预算管理影响较大。近年来，公立医院一直处于改革浪潮之中，外部环境的变化，给医院预算管理带来了很大的不确定性，增加了工作难度，加大了预算风险。2009年新医改提出了“有效减轻居民就医费负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标。到2017年，所有公立医院取消了药品加成。该项改革实施之后，对医院预算管理提出了新要求。收入结构的变化及医疗费用控制目标的设定，需要医院更精细化的预算管理，重点在于如何在收入减少的情况下继续提高服务质量，降低费用开支，确保医院收益及医务人员的工资水平保持稳定。2019年1月，国务院办公厅又发布了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，旨在进一步深化改革，加大监管力度，并引导医院实现预算与绩效管理的一体化。该文件给出了明确的绩效考核指标体系，为医院预算管理提供指导，同时也带来了新的挑战。
（二）预算管理流程不科学。完整的预算管理流程应包括前期的预算编制、中期的预算执行和控制以及后期的预算考核。在整个预算管理流程中，内部控制的思想应始终贯穿其中，以确保公立医院战略目标和内控目标的实现。目前，公立医院预算编制目标还不够明确，在选择预算编制方法时，往往还是采用增量法进行编制，预算编制缺乏全员尤其是业务部门的参与，多由财务部门独立完成，导致预算编制数据不合理。预算控制缺乏预算分析，导致预算出现问题时无法及时纠偏，预算执行缺乏刚性约束，预算控制缺乏信息化手段，预算控制相对滞后，导致预算内项目支出配额互相挪用情况普遍存在，超预算时，执行的预算调整程序不规范，随意调整预算，无法通过预算实现经营业务管理的目标。缺乏预算结果的绩效考核机制，导致无法合理调配资源，成本支出浪费严重。
（三）预算内容不够全面。加快内部控制建设步伐，要求公立医院构建并不断完善全面预算管理体系。从预算内容上，全面预算管理体系应包括业务预算、资本预算和财务预算等。然而，很多公立医院的预算局限于业务收入和支出预算，尚未编制资本性预算和筹资预算，未建立完整的全面预算管理体系。随着社会不断进步和人们生活质量的提高，对健康的关注和医疗服务的需求也越来越高，公立医院应不断完善软硬件设施的建设，加大投入，以顺应社会需求的变化，这就要求医院必须做好投资预算。而取消药品加成之后，医院收入主要依靠服务收费和政府财政补助。为满足快速发展的资金需求，公立医院还应积极尝试新的筹资方式，做好筹资预算。
三、完善公立医院预算内部控制的建议
（一）完善法人治理结构，科学设定预算目标。与国有企业相似，公立医院存在着政府、公立医院院长、医院医务人员及患者等多层委托代理关系。由于委托代理关系的存在，一方面增加了公立医院的代理成本，加大了内控风险；另一方面会导致公立医院的经营目标不够明确或发生偏离。建立健全公立医院法人治理结构不仅有利于明确各方责权利划分，更好地实现资源的有效配置，降低内控风险，而且能够进一步明确公立医院的经营目标和宗旨，为预算目标的设定提供更好的指引，同时也为预算管理提供重要的制度保障。
公立医院预算目标的设定，应从公立医院的总体利益出发，协调各层次的利益和行为，不仅要本着科学、合理、真实、完整的原则，提高资金使用的规范性、安全性和有效性，同时要重视非财务指标的设定，增加体现医院公益性、服务质量的指标，并将其合理量化，为后期的业绩评价提供依据。
（二）改进预算编制流程及编制方法，做好预算管理事前控制。改进预算编制流程，有利于公立医院提高内部控制中全面预算管理的质量。首先，医院应构建多层级的预算组织结构，自下而上主要包括临床科室、职能部门、预算工作委员会、院长办公会以及职工代表大会四个层次。借鉴财政预算的“二上二下”流程，充分体现全面预算管理全员参与的程度，提高预算编制的准确性。
在预算编制过程中，实现编制覆盖全院的收入预算、支出预算、专项预算。预算编制要与科室的实际业务工作量挂钩，同时要符合药占比等政策规定。编制收支预算前，先编制事业计划和医疗计划，测算出每个科室的门急诊人次、出院病人数、住院床日和床位周转率等及对应的均次费用；通过医疗计划和事业计划，再辅助于历史比例调节系数等方式进行编制，控制医疗次均费用的不合理增长，通过增加工作量实现收入的增长；对于卫生材料、药品等变动成本的预算管理应采取弹性预算，真实地反映在实际工作量的基础上应该消耗多少成本，从而按弹性预算调整预算后，预算执行分析更能确真实地反映预算执行状况，提高预算编制的准确度，在预算内控制和差异分析上更具有说服力。除此之外，还应将全面预算与降本增效有机结合起来，医院总体的降本增效目标，并制定每个科室的分目标，并以此作为年度绩效考核的依据。
（三）完善预算管理机制，加强预算执行控制。加强预算执行力，首先要明确各预算单位的任务目标，各部门领导应签订个人绩效合约，作为年度工作考核的重要依据。其次，加强预算管理信息化平台建设。加强资金流动管控，将预算管理系统中的预算计划和财务支付管理系统进行链接，将预算前置，没有预算或预算不足将不能提报资金支付申请；在采购环节和消耗环节上，能实现对物资材料预算的定额控制；对于日常管理费用和办公费用以及差旅费等的报销，采用归口部门控制的方式，但预算的执行核销要到明细的核算单元。最后，在预算执行过程中建立预警机制，当预算执行到一定比例或执行到一定额度、计划执行到一定数量时，通过信息系统自动提醒的方式来提示用户预算执行进度状况，使管理者和预算执行者做到先知先决。同时，应建立异常波动指标的重点分析监控机制，及时组织、分析、改进工作中存在的问题，为医院运营分析提供有效的依据。
（四）搭建全面预算考核体系，加强预算评价控制。公立医院通过开展预算绩效考核，能够科学调配各种经济资源，找准成本控制点，减少浪费，促进医院发展战略目标实现，继而减轻病人负担，实现社会效益和自身经济效益的“双赢”。因此，公立医院应以国家考核指标为依据，结合自身特点，搭建完善的预算考核体系。年度终了或重大项目实施一段时间后，进行预算绩效评价。虽然预算绩效评价是预算管理的最终落脚点，但是预算绩效评价效果好坏与预算的编制和执行休戚相关，建议在预算编制时设定明确的绩效评价指标，为预算评价提供依据。公立医院应将预算考评与科室绩效挂钩，对预算执行进行动态考评和综合考评，对预算执行率和偏差率达不到要求的科室和项目，落实责任，兑现绩效。
（作者单位：潍坊学院经济管理学院）
主要参考文献：
［1］乔春华.行政事业单位内部控制若干理论问题探讨［J］.会计之友，2014（22）.
［2］吴涛.医院全面预算管理促进内部控制建设的实践［J］.财会月刊，2015.14.
［3］柯江.全面预算管理在医院内部控制中的作用［J］.中国总会师，2017.1.
［4］杨雅棋.全面预算管理在医院内部控制中的应用研究［J］.管理观察，2017.2.
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