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| 香港医疗体制对郑州分级诊疗的启示 |
| 第618期 作者：□文/孙庆珩 时间：2019/10/1 9:05:14 浏览：321次 |
［提要］ 随着我国经济发展逐步迈入“新常态”，形成“新格局”，老百姓对于优质医疗的需求与医疗资源短缺之间的矛盾日益突出，如何开展有效的医疗资源配置成为相关职能部门与医疗机构工作的重点。本文对香港特区医疗体制进行研究，总结香港特区医疗卫生体制概况及特点，分析香港特区医疗卫生体制有效结构配置的成因，通过与郑州分级诊疗体系构建中遇到的问题进行对比分析，为郑州分级诊疗制度的完善与落实提出对策建议。
关键词：香港特区；分级诊疗；转诊；郑州
中图分类号：R197.32 文献标识码：A
收录日期：2019年6月10日
近年来，我国政府相继出台了一系列公立医院改革、鼓励社会资本进入医疗卫生领域等相关政策，新医改政策下的分级诊疗制度的创立是改革的重中之重。2016年12月8日，郑州市政府为贯彻落实国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，围绕建立分级诊疗制度，完善以强基层为重点的分级诊疗服务体系、建立健全分级诊疗保障机制为目标，基本建立符合郑州市发展规划的分级诊疗制度。分级诊疗制度作为医疗改革的新措施，有利于从根本上解决“看病难、看病贵”的问题。如何建立符合国情的内地分级诊疗体系，是摆在我们面前亟待解决的问题，本文从研究香港医疗卫生体制入手，给出郑州分级诊疗体系建设的对策建议。
一、香港医疗卫生体制概述
（一）香港医疗卫生体制基本情况。被英国殖民统治长达156年的香港，其社会福利制度在逐步完善过程中深受英式制度的影响，20世纪60年代中期以后，香港逐步建立起向低收入者及弱势群体提供财政补助的社会福利计划，是补缺型的社会安全制度。基于这种社会福利制度，香港现行医疗卫生体制是以公立医疗为主、私立医疗为辅的双轨制全民医疗制度，公立医疗机构以“全民保障”为原则提供基本医疗服务，以“用者自付”为原则的私立医疗机构向患者提供私人医疗服务。在香港卫生医疗组织结构中，香港卫生福利及食物环境局负责香港医疗服务相关政策的制定以及资源的合理化配置与监察的职能；医院管理局是管理公立医院、普通科门诊诊所和特别门诊诊所的香港非政府部门型法定机构，其通过香港卫生福利及食物环境局向香港政府负责；作为独立法定机构的香港中医药管理委员会，主要负责制定与执行与中医、中药相关的规范制度。（图1）
（二）香港医疗卫生模式。香港医疗卫生实行是公立医疗机构高补贴、低收费的运营模式，而同时私立医疗机提供可选择性更高的私人医疗服务。结合以公立医疗机构为主、私立医疗机构为辅的双轨制体系，香港医疗卫生实施的是以双向转诊为基础的为分级诊疗制度，双向转诊制度是由香港特区政府牵头，对香港医疗资源进行优化配置的一种办法，为分级诊疗制度的实施提供操作平台。
（三）香港医疗卫生体制的特点。香港社会及特区政府为实现“不容有市民因缺乏金钱而无法获得适当的医疗服务”这一目标，在医疗卫生体制中体现如下几个特点：
一是公立医疗机构为主，在社会公众医疗卫生体系中占主导地位。据香港医院管理局统计，截至2018年4月1日，医管局下辖香港公立医院及机构共43家、专科门诊48家、普通门诊73家，提供床位28，000张，提供了90%的住院医疗服务及29%的门诊医疗服务；私立医疗机构共有13所私立医院、3，700家私人诊所，在提供3，122张床位的基础上承担了10%的住院医疗服务与71%的门诊就医服务。
二是特区政府对医疗卫生财政投入较大。特区政府对公立医疗机构的财政支持占到了公立医疗机构全部经费的92%以上，仅有3%～6%的经费为医疗服务收入。在对公众就医方面采取高额补贴政策，市民就诊所产生的费用由个人自负的比例很低，在3%～19%之间，对于长期病患及低收入群体病患进一步采取收费减免机制。2017～2018年度香港政府总支付4，914亿元，其中医疗卫生700亿元，卫生预算占到特区政府财政总支出的14.2%。
三是对公立医疗机构与私立医疗机构采用不同的管理模式。基于现行的香港医疗卫生模式下，行政部门呈扁平化管理，公立医疗机构由医管局直接统筹管理，医院管理局作为公立医疗机构的唯一法人，有管理、运营及发展的职责；私立医疗机构由卫生署负责规范管理，一般不介入私立医疗机构的日常运营，私立医疗机构的收费标准采取市场调节机制，所有收费标准在公示公开前提下不对其收费进行行政限制。
二、香港分级诊疗体系实现方式
在现行的香港卫生医疗体制下，双向转诊制度是分级诊疗体系建立的基础，特区政府相关配套政策以及如何引导香港社会配合政策的实施是该体系实现过程中的重点。
（一）相关配套政策支持
1、实行管办相分离。在香港医疗卫生体制的讨论中我们了解到，香港特区政府下属卫生福利及食物环境局、中医药管理委员会，作为独立于政府部门且是法定机构的医院管理局，接受卫生福利及食物环境局的领导，并通过它间接的向政府负责，医院管理局于1990年12月1日成立，并在1991年12月1日起正式接管全港公立医院，针对医院方面的主要职责是管理公立医院、负责执行香港政府相关政策，除此之外，接受政府拨款、向政府提出在医院经营过程出现的问题的建议也是在其职责的范围之内，但在日常的机构运作当中，医院管理局并不进行直接参与管理，包括医院的人事任命、财政分配在内的诸多事项均由医院内部自行决定。
在医院管理局内部同样实行管办相分离，政府有委任董事会主席的权利，但在董事会内部除董事局主席及其行政总裁以外的其他人员都是独立人士，“管”是董事会决定的各项人事安排、财政分配等，“办”就是总裁以下的管理人员。这一经验值得内地在这一轮新医改的过程中参考借鉴。
2、信息化医院联网平台。自1990年起，香港开始自主开发第一套名为“Green fields”的信息系统，1992年逐步形成具有集中化、标准化特点的信息系统，1995年香港医管局开始构建以临床数据及电子医嘱为基础的临床管理信息系统，2000年电子病历系统开始搭建，2004年开始建设影像资料共享系统，2006年开始进行公私营医疗机构电子病历合作共享机制建设，至今经过漫长的建设过程，逐步实现了医院管理局所辖的40多家公立医院及上百家门诊机构的联网平台，通过资源共享的方式，确立电子化医疗档案分享平台，确保每一名患者全套就诊档案有效、快速的在联网平台内进行完整的调阅，从而提高了医院间的协调运作的效率，避免了短缺医疗资源的重复浪费。
3、有效的转诊制度。香港医院，无论公立抑或是私立，一般只接受来自非基层社区医疗机构转诊的非急诊患者。一般非急诊患者需要进入基层社区医疗机构进行就诊，由医生根据实际病情开具转诊单；患者携转诊单前往公立医院或私立医院进行预约就诊，时间一般为一天左右。（图2）
基层社区医疗机构作为患者第一层就诊平台，起到了有效区分、划级的作用，为整个香港医疗体系的正常运转进行了保证。
（二）政府对社会的有效引导。特区政府通过有效的监管，对各级医疗机构进行规范管理，引导香港居民提高对医疗机构的认可度，改善医患关系的和谐度，从而做到了香港社会对其医疗制度高达72%的信心指数以及99%的居民满意率。
提高医护人员在香港的社会地位以及其收入水平，严格管控香港医护人员的相关执业资格的获取，使之珍惜其来之不易的社会地位及收入，更好的做到自律。
三、当前郑州“分级诊疗”探索
近年来，郑州分级诊疗推进工作的难点主要集中在郑州医疗卫生资源分布不合理、医疗卫生优势资源差距较大等几个方面，针对此，郑州市通过探索构建“医联体”、签约家庭医生等方式，以加强郑州卫生资源的横向整合与纵向流动来试图改善郑州推进分级诊疗的实施与落地，但仍因医疗机构间因分级分诊造成的利益分配不明确、相关职能部门的管理与政策无法充分联动、政府对优质医疗卫生资源无法进行横向整合、医保在分级诊疗上报销机制的不健全等相关方面而导致分级诊疗的运行机制不畅通，大量基层患者涌向三甲医院的现象依然存在且明显。
四、香港医疗体制对郑州分级诊疗的启示及建议
（一）影响郑州实施分级诊疗制度的因素分析
1、财政投入因素。地方政府对基础医疗机构的财政资金投入不足、不及时，导致在人员待遇方面出现短板、医疗安全方面出现隐患、药品供应方面出现不足、医疗设备方面出现短缺，这一系列问题集中体现在基层医疗机构的高层次人才严重不足、设施不完善上，造成了居民对基层医疗机构的普遍不信任现象，且内地当下实行的医保报销政策的报销比例也无法有效地约束患者的就医行为。
2、行业发展因素。首先，相对于上面谈到的关于香港医疗卫生体制下的信息化医院联网平台，郑州仍没有建立起此类相关的协同作业体制，在目前医疗资源短缺的情况下导致了严重的医疗资源重复浪费。再者，目前郑州公立医院的自收自支、自负盈亏的机制未破除，将医院推向市场，医院的公益性属性相比以前没有得到充分体现，各级医疗机构之间在接诊病患方面竞争行为多于协作行为。基层医疗机构内部，忽略待遇、收益等方面的因素，医护人员繁重的工作量以及遥遥无期的资格晋升，更是很难充分调动其积极性，使得基层医疗机构的技术水平无法得到提升，直接影响了分级诊疗制度的推行。
3、患者因素。郑州市居民不管是从传统方面还是对目前医疗行业的了解程度上，都产生了对基层医疗机构的不信任态度，再加上不同级别医疗机构之间的医疗资源分布的悬殊，导致了相当一部分有条件的患者在不分病情的情况下涌向大医院，“小题大做”，这对分级诊疗体制中首诊制度的落实产生了阻碍。
从基层社区居民的健康知识储备层面上看，基层社区居民有限的健康知识储备使之无法在就医方式、医院选择等方面做出合适的决策，导致在无法判断病情基本情况的条件下，盲目的选择大医院、三甲医院等，而非最适合自己的就医方式。
（二）对策建议
1、健全基于政策因素的分级诊疗相关配套政策体系，以保障分级诊疗制度的落地。改变目前将公立医院推向市场这一局面，让医院回归公益属性。加大对基层医疗机构的财政支持，建立符合基层医疗机构健康发展的人才吸引计划及人员培训体系。加大医院间信息化管理体制的投入，健全区域间各级医疗机构的联动，在相关部门的指导下进行信息化互通，切实实现信息资源共享。在医保、新农合的报销体制下对分级诊疗进行有效的引导，对各级医疗机构之间的报销比例进行差异化管理，进一步形成金字塔形的就诊及报销机制，切实的引导居民“小病进社区，大病进医院”的分诊体制。
2、转变医疗行业竞争意识，加强医院间合作机制建设，对各级医疗机构的联动体制进行完善。由于目前无法在短时间内提高基层医疗机构的整体技术水平，医疗管理部门应组织各公立医院在门诊的基础上按区域设立分诊部门，协同建立首诊制度，除急诊外，合理分流区域内就诊患者，以达到对各级医疗机构优势资源的充分利用，从而减少医疗资源的重复浪费。
3、基于信息化资源分享平台的区域内，各级医疗机构协同建立首诊部门进行转诊的分级诊疗制度。因为郑州作为拥有1，000多万人口的特大城市，医疗资源具有分布不均、匮乏等特点，资源配置体系不完善，导致医疗资源重复浪费严重，尤其表现在重复检查方面，现在区域与区域之间，同区域医院与医院之间，即使在一家医院做过检查过后因为各种原因出现转诊情况，在转诊后的医院又需重新进行检查，产生“信息孤岛”现象，考虑到郑州现实情况，短时间内无法在全市范围内打破这种现象且需要调研这种模式的开展可能会带来的问题并有效的规避这些问题，所以展开区域内试点是及时有效的，能真正实现以国家卫生健康委员会提出的分级诊疗模式的16字方针“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为指导的有效分诊制度。
（作者单位：兰州财经大学）
主要参考文献：
［1］蔡利强.香港转诊制度对内地实施分级诊疗的启示［J］.中国全科医学，2017.20（15）.
［2］刘芝平.分级诊疗制度的困难与问题［N］.江淮时报，2017.6.30.
［3］党勇.香港卫生医疗管理体制特点及其启示［J］.中国卫生经济，2009.28（5）.
［4］崔泳.香港医管局信息化建设成功经验［J］.中国信息界（e医疗），2010（7）.
［5］高军.香港公立医院是真正的管办分离［J］.首都医药，2012.4.
［6］陈红莉.中国内地与香港医疗制度的比较研究［J］.戏剧之家，2010.4.
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