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| 公立医院科室绩效精细化评价体系研究 |
| 第646期 作者：□文/王 晖1 张国俊1 罗兰花2 时间：2020/12/1 15:54:35 浏览：374次 |
［提要］ 新一轮卫生体制改革要求公立医院突破传统绩效评价模式，提高医院精细化管理水平，通过绩效管理的激励导向作用促使公立医院回归公益性。基于CHS-DRG分组与付费技术方案，结合文献调查法、Delphi法和KPI法对关键指标进行分析，构建包括医疗安全与质量、医疗服务效率、满意度评价、学习与成长4个维度的绩效评价体系。通过分析公立医院科室绩效管理存在的问题，构建基于CHS-DRG的精细化绩效评价体系，以期调动医务人员的工作积极性，为公立医院绩效改革提供借鉴。
关键词：疾病诊断相关分组；CHS-DRG；公立医院；绩效评价
中图分类号：F27 文献标识码：A
收录日期：2020年8月11日
绩效管理是医院管理的关键内容，也是实现医院发展战略目标的重要举措。随着新一轮卫生体制改革的逐步深化，推进公立医院绩效管理改革是引导和规范公立医院医生行为，进一步提高医疗质量，促使公立医院回归公益性的必经之路。公立医院科室绩效评价的关键是建立一套科学合理的指标体系，并配套与之相应的牵引机制和约束机制，形成完整的绩效评价体系。绩效管理既要提升医院的效率和效益，又要符合医院长期发展的战略目标，同时确保与国家、政府、区域的医疗保障体系相统一。因此，研究公立医院科室绩效评价体系对医院可持续发展具有十分重要的意义。
一、研究背景
近日，国家医保局发布了第36号文件《关于疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（以下简称《通知》）。该《通知》下发意味着国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）成为我国医疗保障部门DRG支付改革试点工作的唯一标准。此次改革全面推行DRG付费制度，要求2020年完成全国模拟试验，2021年完成DRG实际应用。国家推行支付制度改革，加剧了医疗行业的竞争，对医疗安全与质量管理提出了新要求，同时也对医院绩效管理带来新挑战。
公立医院科室绩效管理作为医院绩效管理的重要部分，对公立医院改革起着至关重要的作用。一方面通过建立科学的绩效评价体系，规范医务人员的医疗服务行为；另一方面通过绩效管理激励医务人员、科室管理者与医院的发展战略保持一致。回顾我国2009～2020年卫生体制绩效改革的主要政策，卫生体制绩效改革从医务人员收入不允许与药品、检查等费用挂钩，充分体现岗位技术含量、风险和贡献；到动态调整医疗服务价格，多劳多得，优绩优酬，向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜；然后逐步推行按病种付费制度，完善绩效考核数据信息化，建立综合绩效评价体系，促进公立医院回归公益性。国家卫生管理部门对新形势下公立医院绩效改革导向从社会效益、医疗质量、综合管理、可持续发展等4个方面构建了较为完善的政策体系。（表1）
卫生经济学家认为，DRGs按分组为基本单位进行医疗服务收费，不仅能客观地反映疾病临床治疗效果，同时也能有效地区分不同病例分组的资源消耗程度，是一种科学的医院精细化绩效评价手段。我国从2013年开始逐步开展DRGs试点工作，从实施效果来看，DRGs不仅能有效控制医疗费用不合理增长，而且能比较全面、准确反映医务人员的服务产出，因此DRGs是评价医生服务绩效的理想指标和重要方法。
本研究以2019版CHS-DRG分组与付费技术规范为基础，构建包括医疗安全与质量、医疗服务效率、满意度评价、学习与成长4个维度，建立了医疗质量、医疗安全、医疗效率、患者满意度、医患纠纷、科研工作、继续教育等7个二级指标，以及DRG组数、病例组合指数（CMI）、费用消耗指数、危重病例救治能力、低风险组死亡率等14个三级关键指标的公立医院科室精细化绩效评价体系。
二、构建公立医院科室绩效评价指标的原则
（一）公益导向原则。公立医院作为我国医疗服务体系的主体，是解决基本医疗、缓解社会大众看病难的基本医疗服务平台，其运营具有公益性。公立医院应以满足人民群众健康需求为出发点和立足点，服务医疗卫生体制改革全局。因此，公立医院科室绩效评价指标应遵循公益性为导向的基本原则，既要实现经济效益，也要实现社会效益。
（二）全面量化性原则。以完善医院信息系统为基础，通过信息系统自动生成关键数据，确保绩效考核数据的准确、科学、真实、客观。根据医学规律和行业特点，发挥大数据优势，强化评价数据分析应用，提升公立医院绩效管理水平。
（三）公平性原则。根据医疗服务产出进行绩效考核，绩效分配向临床一线、关键岗位、高风险岗位倾斜，向业务骨干和有突出贡献的人员倾斜，体现多劳多得、优劳优得、效率优先的公平原则，合理拉开收入差距。
（四）激励导向原则。绩效评价体系具有激励导向作用。通过绩效考核指标的设置，可以激励科室医务人员优绩优酬，充分调动其工作积极性，旨在引导科室提升医疗效率、医疗质量，降低医疗成本，实现预算与绩效管理一体化。
（五）可持续发展原则。科室绩效考核的主要对象是科室的短期绩效情况，但在指标选择过程中，应以持续发展为基本原则，围绕医院长期战略和管理目标来制定。如，引入一些能够反映医院长期发展能力的关键指标，同时根据当下医院的管理重点和难点，动态调整绩效考核指标，避免因过度重视短期目标而影响医院的长远发展，使绩效考核体系的导向性与医院发展战略目标保持一致，从而实现当前效益和长久运营、保持可持续发展的良好态势。
三、科室绩效评价指标设计
（一）方法
1、文献调查法。通过文献调查法，查找DRG试点城市的绩效评价方法、绩效指标体系等方面的文献和医疗服务数据，借鉴其成功经验，为医院科室绩效指标体系的建立提供理论依据。
2、德尔菲法。通过选取不同科室领域的专家、医院管理人员和医疗保险领域专家，对文献调查法确定的指标进行筛选和评定等级，同时允许专家增加评价指标并赋予指标等级，完成绩效指标基本筛选与等级评定。
3、关键绩效指标法。关键绩效指标法KPI是一种能衡量组织战略实施效果的指标设计方法，它将战略目标经过逐层分解产生具体的指标体系。KPI法与战略目标一脉相承的特点，决定其价值导向作用。目前，关键指标考核法是公立医院科室绩效考核的常用方法，同时还可以应用到能够量化的医院职能部门绩效考核中。
4、CHS-DRG。DRGs是一种标准化医疗质量控制、评估及费用支付管理工具。通过DRGs，促使医生加强医疗质量管理、降低医疗成本、提高病床利用率，减少不必要服务；同时，方便医疗保险部门控制费用，实施精准支付；还能为医疗管理部门提供医院评价的可比性标准、宏观调控资源。本文以CHS-DRG分组方式为绩效评价基本工具。
（二）科室绩效评价指标设计。本文以CHS-DRG为基础，结合文献调查、Delphi和KPI，构建一个以CHS-DRG为整体框架的医院科室绩效评价指标，使评价指标更具有可行性和科学性。通过把公立医院发展战略目标、管理导向及绩效考核目标有机结合，从医疗安全与质量、医疗服务效率、满意度评价、学习与成长多个维度，建立科室绩效评价指标（见表2），使科室绩效的考核更为精细准确。（表2）
1、医疗质量与安全维度。医疗安全与质量维度包含医疗质量、医疗安全两个二级指标，其中包括DRG组数、病例组合指数（CMI）、再入院率、危重病例救治能力、低风险组死亡率共6个三级指标。其中，DRG组数代表了科室治疗病例所覆盖的疾病类型范围，是服务广度方面的体现；CMI值代表病例诊疗技术难度水平，CMI值越高代表收治病例的诊疗技术难度越高，是医疗服务难度的体现。
2、医疗服务效率维度。医疗服务效率属于财务层面，是科室整体业绩的体现。医疗服务效率维度由医疗效率1个二级指标构成，可分解成出院病例数、时间效率指数、费用效率指数3个三级关键评价指标。
3、满意度评价维度。满意度评价维度由患者满意度、医患纠纷两个二级指标组成，分解成患者总体评价、患者投诉率两个三级指标。其中，患者总体评价由医院信息化管理平台自动生成数据统计，患者投诉率为零容忍，其计算公式为：患者投诉率=投诉患者人数/患者总人数。
4、学习与成长维度。学习与成长层面是医务人员个体成长与医院战略目标实现的共同基础。注重人才培养，有利于提高医务人员的工作效率和创新能力，从而为医院创造更多价值。学习与成长维度由科研工作和继续教育两个二级指标组成，可进一步分解为科研项目指数、论文发表指数、继续教育合格率共3个三级关键评价指标。
四、基于DRGs的公立医院科室绩效评价体系建构流程与思考
（一）绩效评价体系构建流程。公立医院科室绩效评价体系的构建是一个较为复杂的过程，需要在运行管理过程中不断持续反馈、循环改进。2019年初，国务院办公厅印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》。根据意见，国家层面已基本完成公立医院改革发展的顶层设计，要求2019年启动全国三级公立医院绩效考核工作，初步建立绩效考核指标体系、标准化支撑体系、国家级和省级绩效考核信息系统初步建立，见图1；2020年建成较为完善的三级公立医院绩效评价体系。为了适应国家对公立医院综合管理绩效改革的部署要求，医院内部绩效管理也必须迎头赶上，探索科室绩效评价体系运用，科室绩效评价体系构建流程如图2所示。（图1、图2）
（二）DRGs在科室绩效管理中的局限性与思考
1、提高病案首页质量。病案及病案首页填写标准化是实施DRGs首要前提，病案首页数据的完整性直接影响后续诊断相关分组的结果。DRGs数据全部来源于病案首页，所以医院应加强病案首页填写培训，增设改革专管人员、临床路径骨干、病案首页联络员等专职岗位，以保证病案首页的完整性、规范性，使DRGs结果真实反映各科室的实际情况，为医院绩效评价、运营管理提供可靠的数据依据。
2、加强临床路径管理。临床路径管理系统是保障医疗质量的前提下，有效降低医疗成本的有力管理工具，为DRGs的推广提供强有力支撑。从医疗机构管理角度及医院自身发展看，临床路径的实施既能保证医院在新的卫生体制改革环境下受益，又保证了医疗质量，有效缓冲了政策变革带来的震荡。
3、完善信息系统建设。数据评价是未来绩效评价的主流方式。利用医院信息系统对DRGs数据监测及统计分析、自动生成关键数据，是保障绩效评价数据客观、公平、真实的途径，也是公立医院可持续发展的技术支持。此外，通过深度学习、大数据挖掘等新技术的使用，对数据的深入分析，进一步提升医院精细化管理水平。
4、绩效指标设计基于医院的战略目标。医院的战略目标主要围绕经济效益和社会效益两个层面，科室绩效评价应与医院战略目标相一致。具体做法是首先合理分解医院的战略目标，确定与科室相关的具体指标点，使用指标筛选方法确定该指标点是否为关键指标，然后明确指标的分管领导、责任人和量化目标，逐层部署落实。
5、绩效考核体系需动态调整。目前，基于CHS-DRG的绩效考核体系处于初步实践阶段，仍需要不断地完善使其适用于当下的医疗改革环境。因此，医院管理者应根据绩效评价的结果，结合医院的战略目标、国家政策，及时调整相关考核指标及其权重，确保绩效评价结果的准确性、时效性和真实性。
此外，诊断相关分组用于绩效评价还存在着一些问题。如DRGs只能在有床位的医院中进行评价，不能对诊所和门诊等医疗机构进行评价；且DRGs需要数据技术的支撑，对数据处理系统的要求比较高。此外，DRGs增加了医院的资金风险，在对不同的病例进行诊断时，如果操作不当，医院将承担很大的责任风险。
五、结语
回归公立医院的公益性，建立提升医疗效率和效益为导向的科室绩效评价体系，是公立医院绩效改革的重要任务。DRGs支付制度改革的目的是激励医疗服务提供者减少资源浪费、提高医疗效率来提高医疗效益，同时促使医院内部管理更加精细化。公立医院科室绩效体系改革的核心是促进科室内涵质量建设、提高医务人员的积极性、坚持公益导向作用和可持续发展。总之，基于DRGs的公立医院科室绩效评价指标体系还处在探索阶段，还需要在实践中不断地改进与完善。
（通讯作者：罗兰花）
（作者单位：1.贺州市中医医院；2.贺州学院人工智能学院）
主要参考文献：
［1］国家医疗保障局.关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知［EB/OL］.http：//www.nhsa.gov.cn，2019.10.16.
［2］国务院办公厅.关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见［EB/OL］.http：//www.gov.cn，2019.1.30.
［3］国家中医药管理局.关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知［EB/OL］.http：//www.nhc.gov.cn，2019.12.5.
［4］刘利，武爱文，王楠，李航，李蕊，于淼.基于RBRVS和KPI的医院科室绩效管理实践与思考［J］.中国医院管理，2018.38（05）.
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