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提要 本文对我国医疗卫生事业发展过程以及医疗保障制度的演变做出简要说明，着重对我国医疗卫生结构进行分析，并对完善医疗卫生投入模式提出一些建议。
关键词：医疗卫生资源；医疗保障制度；公共卫生；公共投入
中图分类号：F294 文献标识码：A
一、概述
医疗卫生资源是用于卫生保健事业的社会资源，是开展卫生保健活动的人力与物质技术基础。一个国家或地区拥有的卫生机构数、床位数、卫生技术人员数、医疗仪器设备数、人均卫生费用以及卫生费用占国民生产总值（或国内生产总值）的比值等，是衡量该国家或地区在一定时间内卫生资源水平的重要指标。
（一）医疗卫生事业发展过程。我国公共卫生事业发展是以我国经济建设的发展相依托的。在从计划经济向市场经济转型的背景下，我国公共卫生事业经历了两次变革：
第一次变革是解放初期到八十年代初。这一阶段，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP3%左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，迅速完成了第一次卫生革命。在此期间，国家将重点置于预防、控制并消除传染病等基本公共卫生服务，确保了基本药物和基本医疗服务广泛的可及性，使公共卫生条件得到明显的改善，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，此次改革的显著成绩，创造了名满天下的“中国模式”。
第二次变革是20世纪八十年代初到九十年代初期。这一时期，中国的医疗卫生体制发生了很大的变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。
从总体上讲，改革是不成功的。在医疗卫生服务体制方面，医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存：公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此，医疗卫生体制基本走上了商业化、市场化之路。
商业化、市场化走向的体制变革，缓解了计划经济时期技术落后、资金不足的矛盾，给医疗卫生体制带来了一定成效。但是，体制变革所带来的消极后果也不容忽视。主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。导致了消极的社会与经济后果，它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体关系失衡等一系列社会问题：多数居民在医疗问题上的消极情绪，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往，不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。
（二）我国医疗保障制度的演变。医疗保障的含义是，人们因生病、受伤或生育需要治疗时，由国家或社会向其提供的必需的医疗服务或经济补偿制度。其实质是社会共同承担疾病风险。我国的医疗保障制度经历了以下三个阶段：
第一阶段是20世纪五十年代到七十年代末。这一阶段是我国医疗保障制度初步建立时期。初建的城市医疗保障体制，呈现出免费医疗服务模式。1951年2月《劳工保险条例》，标志着我国劳保医疗制度的初步建立，条例规定劳保医疗的享受对象主要为国有、集体企业职工，不包括农村的农民。
第二阶段是20世纪八十年代初到九十年代初。这一时期由于医疗开支急剧增加，国家与企业的负担加重，一些地方主动开始了医疗保险制度的改革探索。在城镇，由于免费医疗的服务享受者的“道德风险”（即在不必支付费用的情况下滥用医疗服务，尤其表现为病人要求医生开“大处方”，以获得超出实际需求数量的药品留作他用），国家通过增强个人、单位和医院对控制医疗费用支出的责任，遏制医疗费用过快增长。对医疗费用管理办法进行调整，医疗费用由医院代管，将医疗费用与职工个人、单位和医疗机构的利益适当挂钩，逐步增加个人在医疗费用中的负担比例。为了解决大病医疗费用问题，地方政府开始介入医疗制度改革。地方政府按照职工工资一定比例提取统筹医疗保险费，个人看病先负担部分医疗费用，超过部分由统筹基金按比例支付。新的社会保险体制替代了传统的单位福利体制，这标志着我国城镇医疗保险改革进入了一个新阶段，即从集中的“小福利国家”向分散的“大福利国家”迈进。
第三阶段是20世纪九十年代初到现在。1994年4月国务院批准下发了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，并首先在九江、镇江两个中等城市开始了试点，对医疗保险机制的彻底转换，探索建立统筹医疗基金和个人医疗账户相结合，形成了“社会统筹与个人账户相结合”（简称“统账结合”的模式），“两江经验”是中国城市医疗保障制度的真正转折点。目前，我国代表性的改革模式主要有三大类：以镇江市和九江市为代表的“三段通道”式；以深圳、海南为代表的“板块”模式；以青岛、烟台为代表的“三金模式”。到2002年底，全国有349个地级以上的地区实现了医疗保险费的社会统筹，有339个地区组织实施了基本医疗保险制度改革。在农村，从总的情况来看，尽管各级政府为恢复农村合作医疗制度作了很大努力，但成效不大。
根据2003年全国性的卫生服务调查结果显示，无论是城市，还是农村，自费、商业保险、社会医疗保险、合作医疗、劳保医疗、公费医疗，这六种筹资模式都占有一席之地。
二、我国医疗卫生投入结构分析
（一）卫生总费用总体构成。根据筹资来源法的测算体系，卫生总费用由政府预算卫生支出、社会卫生支出、居民个人卫生支出三大部分构成。总结和分析15年来我国卫生总费用筹资结构的变化趋势，整体上呈现“两降一升”的局面；政府预算卫生支出所占百分比和社会卫生支出所占百分比呈现明显下降趋势，前者从1990年的25.1%下降到2004年的17.0%，后者（即行政事业单位、企业、乡村集体经济、卫生部门预算外基本建设支付的卫生费用所占比例）从1990年的39.20%下降到2004年的29.3%；相反，居民个人卫生支出所占比例却从1990年的35.7%上升到2001年的60%，2004年回落至53.6%，增幅已超过20个百分点，远远大于前两者的下降幅度。
（二）政府卫生投入水平及结构分析
1、投入水平分析。政府预算卫生支出是各级政府财政支出中用于卫生发展的全部资金投入，主要包括公共卫生服务经费和公费医疗经费两部分，前者是政府为社会提供公共卫生服务产品支出，后者是政府对行政事业单位公职人员提供医疗保险经费支出。
政府卫生投入占GDP和政府财政支出的比重是衡量一个国家或地区，政府对卫生事业重视程度的两个重要宏观经济指标。1990年政府卫生投入占GDP的比重为1%，此后五年所占百分比一直递减，1996年后又开始逐步提高但始终没有达到1990年的比重，2002年政府卫生投入也只占GDP比重的0.82%，政府卫生投入占财政支出比重仅1991年达到6%的水平，1992～1998年6年间都稳定在5%～6%之间，但自1996年起政府卫生投入占财政支出比例下滑趋势明显，1999年跌破至5%以下，到2002年仅占财政支出的3.92%。综合两项指标，随着国民经济的发展，政府对卫生的投入不但没有提高，反而降低了，政府对居民健康的投资明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出的增长幅度。
公共卫生服务经费支出是政府卫生投入的重要组成部分，包括卫生事业费、中医事业费、计划生育事业费、高等医学教育经费、医学科研经费、预算内基本建设费、卫生行政管理费及政府其他部门卫生支出。近些年，虽然在数量上我国的公共卫生费用支出上升很快，但是相对于GDP比例来说，却呈下降趋势。在国民经济以8%的年平均增长速度递增的同时，政府对公共卫生的投入比例却在持续下降，导致国家公共卫生体系残缺不全，尤其缺乏对突发性公共卫生事件的应急处理能力，如SARS的爆发即是最好的例证，迫切要求各级政府建立“以人为本、协调发展”的卫生事业发展观，加大对公共卫生的投入，将公共卫生纳入到宏观经济发展中统筹考虑。
2、投入结构分析。政府除了投入总量减少之外，投入的结构也存在严重偏差。在政府的投入中，用于公共卫生的比例明显过低且呈下降趋势：1990年政府的卫生支出中有19%用于公共卫生，到1995年，这个数值甚至下降到I2%。卫生部部长高强也承认，在公共卫生支出方面，中国属于世界最低一档，非洲最穷的国家都比中国的人均卫生支出高出一倍。近年来频繁发生的公共卫生危机事件，比如SARS危机、疫苗危机以及其他突发性传染病控制危机等，都是公共卫生投入不足的表现。
政府的资金没有投入公共卫生领域，而是投入到普通医疗服务领域。1979～1998年的20年间，全国预防保健机构增加了16.8%，而同期医疗机构的增长幅度为77.6%，高于预防保健机构增长幅度50多个百分点。而投入到医疗服务机构上的资金，又同样存在严重偏差；财政资金没有投入到贫穷落后的农村；相反，大部分资金投入到城市的大型医疗机构中，有人提出了两个80%的估计数字：1998～2003年各级财政对卫生投入的80%集中在城市，其中80%集中在大医院。如果说，过去若干年的医疗体制改革失败了，那么其责任不在于市场化，而在于政府试图推却其在医疗卫生领域中的财政责任，在于政府的对政安排陷入重大的结构性失衡状态。
三、完善医疗投入模式的建议
（一）加强社区卫生建设，深化公立医院改革，加快完善新型城市卫生服务体系。加快建立以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系是卫生改革的重要内容。让居民小病在社区、大病去医院，是解决城市居民“看病难、看病贵”问题的重要措施。现有的公立医院数较多，但规模档次较低，效益总体不高。当前应从以下几方面开展工作：一是试行管办分开。管办分开的核心是政事分开而不是政政分开。管办分开就是要把医院做实，建立合理的法人治理结构和理事会制度，明确医院承担的职能责任和目标任务，把办好医院的责任交给院长和广大医务人员，使医院成为举办主体；二是加强政府对医院的监管。卫生行政部门要履行全行业管理的职能，不再干预办医院的具体工作，通过规划、投入、建设、监管等手段来促进医院的发展和管理。
（二）建立健全农村卫生服务体系，办好新型农村合作医疗。由于历史欠账较多，农村基层卫生机构人才缺乏、公共卫生薄弱、服务能力低下的问题不会在短时间内全部解决。而农村基层卫生机构提供的是最基本的医疗卫生服务，公益性很强，不能依靠市场来解决自身的生存和发展。因此，各级政府一定要强化责任意识，加大投入，建立起农村卫生经费保障机制，为农村基层卫生机构提供基本的设施条件，保障人员经费和运转经费，切实落实农村卫生的公益性，让广大农民真正享受到免费的公共卫生服务和成本价的基本医疗服务。
（三）建议开展医疗制度管理资源的整合，使有限的医疗资源发挥最大的效用。进一步扩大医疗保障制度覆盖面，建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的制度，控制第三方支付的医疗费用等都是使有限的医疗资源发挥最大效用的有力措施。
改革开放以来，政府在公共医疗保障方面责任淡化、公共医疗保障脆弱，个人负担的医疗费高于最不发达国家的平均水平，公共医疗保障已经成为构建和谐社会的拦路虎。政府在公共卫生医疗保障的作用下降，公共卫生医疗等一系列的社会保障制度不健全，已经使我国经济社会的持续发展建立在脆弱的基石上。我国公共医疗保障所存在的制度缺陷已经改变着居民的消费预期和消费倾向，成为制约居民扩大消费的障碍。而消费需求的增加是保持经济持续增长的重要源泉，也是促使经济内生增长的关键。医疗保障与经济发展是相辅相成、互相促进的关系。公共医疗保障完善-消费需求稳定增长-经济稳定增长-社会和谐发展。因此，健全的公共医疗保障制度既是和谐社会的必然要求，也是保持经济持续稳定增长和提高竞争能力的前提和基础。
（作者单位：重庆大学建设管理与房地产学院）
主要参考文献：
[1]徐恒秋.对中国医疗卫生改革发展的几点思考.中国卫生事业管理，2008.4.
[2]李莉.我国医疗卫生公共投入的模式选择.2007.6.
[3]王根贤.中国公共医疗保障制度研究.2007.8.
[4]刘幼昆.合理利用卫生资源的几点做法.中国卫生经济，2001.
[5]宋文舸.优化卫生资源素质提高资源利用效率.卫生软科学，1998. |
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