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提要 通过调查了解乡村医生医疗收入、主要影响因素，从而分析现行乡村医生报酬机制中存在的问题，积极寻找改善方法。目前的现状是：乡村医生收入高于当地人均收入水平，但尚低于期望报酬，各地普遍存在政府补偿不足、乡村医生社会保障缺位、乡村医生专业教育受忽视问题。结论：提高乡村医生的医疗收入；建立健全乡村医生社会保险制度；建立有效激励机制促进继续教育；当地政府应根据具体情况制定有针对性的照顾政策。
关键词：乡村医生；收入来源；保障制度
中图分类号：F323.89 文献标识码：A
乡村医生是我国农村基层医疗卫生服务的重要提供者，承担着9亿多农民的卫生服务工作。村级卫生所是农村三级卫生网最基本的单位，而乡医则是农村卫生队伍的主要力量，处在卫生战线的最前沿，主要担负着对农村常见病、多发病的诊断治疗，还担负着儿童计划免疫、妇幼保健、健康知识宣传等公共卫生工作，后来的防治非典、禽流感等，最基层的乡村医生也承担了大量的工作。但目前乡村医生队伍由于缺乏完善的报酬机制而处于不稳定状态，部分地区乡村医生流失现象严重。了解乡村医生医疗收入现状和影响因素，分析现行乡村医生报酬机制中存在的问题，对于促进乡村医生队伍建设具有重要意义。
一、乡村医生的收入来源
几十年来，广大乡村医生扎根基层，履行人道主义职责，默默无闻地为村民解除病痛，抢救了无数的生命。同时，还积极参与各项公共卫生及预防保健任务，中国的卫生事业取得可喜的成就，其中就有乡医的一份功劳。
乡医的收入来源主要指的是从事医疗活动所得的收入，主要来源于以下几个方面：预防保健收入、上级和村委会的补助、药品收入、医疗服务收入和其他收入等。
（一）预防保健收入。乡村医生的年防保收入占到全年从医收入的10%左右，所占用的工作时间占全年业务工作时间的11%左右，防保工作时间占全年业务工作时间的10%～20%的人最多，占40%左右，防保工作时间在全年业务工作时间10%以下的人数占到35%，有25%的人防保工作时间占全年业务工作时间的20%以上。
（二）上级和村委会的补助。乡村医生获得上级补助占全国医疗收入的比例平均为0.5%，村民委员会补助平均占6%，半数以上的乡村医生未获得村民委员会的补助。
（三）药品收入。乡村医生的药品收入占全年从医收入的比例平均是60%，30%的人药品收入低于全年医疗收入的30%，药品收入占全年医疗收入50%～90%的居多。
（四）医疗服务收入。乡村医生医疗服务收入占全年从医收入的比例平均为28.5%，25%的人医疗服务收入占全年从医收入的10%以下，一半以上的服务收入占全年从医收入的10%～40%之间。
（五）其他收入。其他收入占全年从医收入1%～2%，调查发现绝大多数人没有其他收入，比例占到总人数的78%左右。
据调查，乡村医生的收入在农村排序位次还是比较靠前的，50%以上的家庭处于同村前20%，75%的家庭位于本村前40%。
二、乡村医生收入影响因素分析
调查发现，影响乡村医生医疗服务收入的因素主要包括地区、性别、年龄、文化程度、有无职称、是否接受医学专业学历教育、有无其他收入、有无土地、有无养老保险、是否享有补助等。东部和中部地区、男性、文化程度高、有职称、有养老保险、享有补助的乡村医生的医疗收入较高。
相反，在西部地区，特别是在一些偏远山区，由于经济条件落后、当地居民收入水平偏低以及各级政府财政在医疗事业上拨付明显不足等众多因素共同作用，导致了西部地区乡村医生的收入普遍偏低，在一些地方甚至出现了乡村医生的收入只能维持个人日常生活的情况，对基层卫生事业的发展极为不利。为了解决乡村医生收入偏低的问题，笔者认为，必须建立相应的机制以保障和提高乡村医生的收入水平，完善乡村医生的社会保障体系。
三、相关制度的建立
（一）建立合理的报酬模式。卫生经济学研究表明：一旦医务人员的收入是基于按服务收费，那么会刺激医务人员提供更多的服务和采取更多的治疗手段，这就会产生一种现象：诱导需求。在乡村医生失去集体的补贴后，就会在服务收费和药品的批零差价上寻求补偿，当这些成为报酬的主要渠道时，不可能不对乡村医生的行医行为产生影响。三级医疗预防保健网、合作医疗制度、乡村医生是我国农村卫生工作的三大支柱，也是我国农村卫生低投入、高效益的基本模式。乡村医生承担着农村人口的医疗、预防、保健、计划生育、爱国卫生等多方面的任务，他们的行医行为直接影响着农民的健康水平，而影响乡村医生行为的主要因素之一是报酬。合理的报酬结构是提高乡村医生医疗保健服务质量的重要保证。建议对乡村医生实行“工资＋奖金”的报酬模式，即按乡村医生的技术职务、医龄、岗位工作效益等实行有层次的结构工资制；另外，以医疗预防保健工作质量（如合理的处方用药、医疗服务业务量、从事防保工作数量和质量等）作为分发奖金的依据。同时，严格实行奖惩制度，加强门诊登记、处方用药、就诊转诊等制度的监督管理工作。最终建立以调整乡村医生报酬结构、保证基本报酬和调控激励机制的干预措施，使乡村医生的行医行为由单纯医疗型逐步向医疗预防保健型转变。
（二）提高乡村医生的医疗收入。进行医疗机构整顿和改革，对乡村医生实行考核，合格后才允许上岗，对考核不合格者给予取缔或进行培训，以保证在岗乡村医生的质量及医疗服务质量，从而保证收入；提高预防保健补助，以提高乡村医生从事预防保健工作的积极性，同时实行乡村医生责任制，不断提高乡村医生素质和医疗保健技能，严格要求乡村医生在保证质量的基础上完成农村医疗预防保健工作；在上级和村集体经济允许的情况下，尽量增加对村卫生室的投入和对乡村医生的补助，以加强村卫生室的硬件建设，改善农村医疗卫生服务条件；适当调整乡村医生报酬中各项收入的比例，逐步提高劳务收入，降低药品收入，以阻止乡村医生“重药、轻医”现象的继续发展，同时必须进行药品质量监控，理顺药品购销渠道，保证农村药品质量，提高农村卫生服务的质量，保证广大农民群众的健康和利益。
（三）建立健全乡村医生社会保险制度。目前，对城市职工的社会保险制度已经比较完善。但在建立健全对乡村医生的社会保险制度方面还比较滞后和薄弱。只有建立健全相关制度，才能真正解除广大乡村医生的后顾之忧，让其全身心地投入到基层医疗卫生事业中。考虑到卫生事业特别是基层卫生事业的特殊性，可由各级政府及上级主管单位按比例出资为乡村医生购置较高的社会保险。
（四）建立有效激励机制，促进乡村医生继续教育。医生这个职业关乎无数百姓的幸福，要不断推进和谐社会向前发展就必须首先保证国民有一个强健的身体，就从客观上要求医生要不断提高其专业水平和职业操守。目前的现状是，城市大型医院医生的继续教育制度比较完善，但是一些基层医疗单位尤其是乡村医生的继续教育明显不足，在一些经济落后的地方，对乡村医生的继续教育甚至是空白。要实行对乡村医生的继续教育必须首先壮大乡村医生队伍，只有当基数达到足够大以后，才能在保证基层卫生事业顺利进行的同时，对乡村医生进行分时、分批的继续教育。对乡村医生的继续教育可采用党校教育的模式，建立专门的培训机构，让乡村医生脱产学习相关的技术及理论知识。在培训前还可以对乡村医生的培训资格进行一定的选拔。这样，既能在乡村医生中形成竞争，提高他们的工作积极性，又能不断提高其技术即理论水平。对提高基层的医疗水平能起到极大的推动作用。需要提出的是：培训后的乡村医生必须继续从事乡村医疗卫生事业，避免部分乡村医生以继续教育为跳板，在完成相关教育后离开其原来的工作岗位到福利待遇更高、环境更好的医疗单位工作，造成优秀基层医疗人员的流失，与开设继续教育的初衷背道而驰。
（五）当地政府应根据具体情况，改善乡村医生的工作环境，并制定有针对性的照顾政策。只有政府把解决乡村医生转职、生活待遇、养老保险、医疗保险等项问题摆上议事日程，解除其后顾之忧，吸引和鼓励年轻乡医扎根基层，为人民群众服务，避免出现由于收入低，乡医弃医改行，部分村级卫生所关门停办的局面；只有政府加大对村级卫生所建设的投入，将村级卫生所建设纳入新农村建设规划，逐年加大投入，才能改变目前村级卫生所房屋破旧、设备简陋、缺医少药的情况。
四、结论
众所周知，赤脚医生、合作医疗和县乡村三级卫生保健网络体系是中国人民的伟大创举，他们在改变农村缺医少药和贫困落后的面貌、改善亿万农民的生活和身心健康状况、发展农村经济等方面发挥着重要作用。改革开放以来，一方面“赤脚医生”的名称转变为“乡村医生”，另一方面乡村医生的从业环境、服务对象、服务范围、服务内容和服务方式都发生重大结构性转变，而政府的相关政策、法规严重滞后，致使乡村医生队伍和乡村卫生服务体系建设成为卫生政策研究和卫生体制改革的薄弱环节，成为构建和谐社会的社会性障碍。政府和相关部门应加快建立相关机制，切实保障乡村医生的合法权益。
（作者单位：1.重庆大学建设管理与房地产学院；2.中国建筑西南勘察设计研究院重庆分公司）
主要参考文献：
[1]熊太茂，王礼就.村级卫生人员报酬及其影响因素研究[J].中国卫生事业管理，1994.
[2]苏锦英，高倩.我国乡村医生医疗收入现状调查分析[J].医学与社会，2008.8.
[3]李新民，曾庆义，李敬军.正确对待抓好用好——对加强乡村医生队伍建设的拙见[J].中国卫生经济，2004.7. |
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