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提要 新型农村合作医疗是解决农民群众“因病致贫”、“因病返贫”的有效途径之一，是构建社会主义和谐社会的重要举措。良好的内部控制有利于保障资金安全，提高资金使用效益，充分发挥新型农村合作医疗在解决“三农”问题方面的重要作用。目前，内部控制在我国新型农村合作医疗领域处于发展阶段，在实施过程中还存在不足。本文从COSO五要素的角度对新型农村合作医疗内部控制现状进行分析，并提出几点建议。
关键词：新型农村合作医疗；内部控制；COSO五要素；监督
本文为2009年江苏省高等学校大学生实践创新训练计划项目《以审计的视角对农村合作医疗资金调查分析》的阶段性研究成果之一
中图分类号：F323.89 文献标识码：A
农村合作医疗是我国政府推行的、面向广大农民的医疗保健制度，现行的新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助供给制度。新农合制度的不断完善，筹资标准的不断提高，在给农民带来福利的同时也给资金管理带来了风险。内部控制是新农合资金安全的第一道防线，是一项管长远、固根本、保安全的基础性工作，大量事实证明：得控则强、失控则弱、无控则乱。从COSO五要素（控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督）方面进一步完善新农合内部控制，不仅能够促进新农合制度的健康发展，而且对于保障新农合资金安全，提高资金使用效益具有现实意义。
一、我国新农合内部控制现状
截至2009年底，全国有2，716个县（区、市）开展了新型农村合作医疗，参合人口数达8.33亿人，比上年增加1，800万人，参合率为94.0%，比上年增加2.5个百分点；2009年度筹资总额达944.4亿元，人均筹资113.4元；全国新农合基金支出922.9亿元；补偿支出受益7.6亿人次，其中：住院补偿0.6亿人次，门诊补偿6.7亿人次。为了进一步促进新农合制度的发展，政府开始重视对新农合内部控制的建设，并取得了一定成效。部分地区已经建立了比较完善的内部控制，使新农合资金的筹集、管理和使用更加合理化、规范化。例如，在资金筹集方面，严格按照法定程序，建立新农合财政专户；在资金管理方面，建立相应的管理机制，配备专门的从业人员，实行职责分离；在资金使用方面，建立合理地报销制度，报销程序严谨而清晰。但部分地区新农合内部控制管理制度不健全，对内部控制管理缺少监督和有效的评价，对强化和完善内部控制管理制度缺少主动性和动力，造成部分内部控制管理制度失效；一些地区虽然建立了完善的内部控制制度，却没有执行，内部控制形同虚设，根本没有起到保护资金、降低风险的作用；少数地区因为缺乏控制认知，或为了节约成本，并不建立相应的内部控制，影响新农合制度的实施。（图1）
二、从COSO五要素的角度对新农合内部控制存在问题的分析
内部控制制度的建立对新农合制度的实施起到了保驾护航的作用。但是，根据我们的调查和研究，发现部分地区在新农合内部控制制度的建立和完善方面还存在不足，一定程度上削弱了新农合资金筹集、管理和使用的效益性。以下从控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督五个方面进行具体分析。
（一）控制环境。COSO报告认为，控制环境是内部控制组成要素的基础，是所有控制方式与方法赖以存在与运行的环境，对提供纪律约束机制和影响员工控制意识有着重要作用。新农合内部控制环境薄弱主要体现以下几点：
1、工作人员缺乏职业操守和良好的价值观。新农合面向的是广大农民，通常需要在基层设置县、乡镇、村合管办，各合管办负责当地新农合资金的筹集、管理和使用。受文化水平和地方因素的影响，一些合管办领导层缺乏控制意识，不重视内部控制建设；基层员工素质不高，缺乏职业操守和良好的价值观，自我完善和自我提高的动力较小，对新农合实施过程中出现的问题不够重视。
2、相关人员缺乏工作胜任能力。目前，新农合制度的实施涉及医疗、信息技术、管理沟通等方面的知识，需要大量专业人才的投入。但从部分地区反映的情况来看，其相关人员的工作胜任能力满足不了目前新农合的需求。合管办为了避免聘用学历高、能力强的工作人员所带来的高额成本，会降低对工作人员专业能力的要求，如聘用没有会计从业资格证的人负责财务工作、计算机知识浅薄的人进行系统控制；部分定点医疗机构医护人员专业水平不高，不能满足当地农民对医疗服务的需求；领导人员滥用职权，为其亲戚走后门，招聘不具有专业胜任能力的人员。这些行为不利于形成良好的内部控制环境，威胁新农合资金的安全，阻碍新农合制度的发展。
3、缺乏明确的职责划分。不相容职务相分离能有效防止新农合资金的挪用、贪污等舞弊行为的发生，是新农合内部控制制度得以实施的关键。通过调查发现，调查点的地方政府人员配备不足，一人身兼多职，比如会计和出纳由同一人担任，管钱又管账，可能会挪用筹集的新农合资金，使应真正享受新农合补助的农民不能受益。
（二）风险评估。COSO报告认为，环境控制和风险评估是提高内部控制效率和效果的关键。对于新农合而言，如何识别资金筹集、管理和使用过程中的风险，并采取应对措施降低风险，是切实提高资金使用效益的重心。当前新农合内部控制在风险评估方面的不足主要体现在缺乏风险防范意识，没有建立风险控制机制两个方面。
一些地区的领导层缺乏风险防范意识，对新农合实施过程中的关键风险点不够重视，新农合资金的管理没有建立安全保障体系，任何未被授权的人员都有可能接触现金。虽然现在大多数合管办都已建立了计算机网络系统，但并没有实施相应的风险防范措施。例如，重要数据不及时备份，信息系统发生中断时，计算机中的重要数据易被丢失；数据库系统不完善，数据易被篡改，导致农民的参合率、报销和补偿信息失真，影响财务数据的核算。由于缺乏风险防范意识或防范意识不强，一些地区尚未建立风险控制机制，不能评估在新农合实施过程中所面临风险的重要程度，并适时加以处理。
（三）控制活动。COSO报告认为，控制活动是确保管理层的指令实现的各种政策和程序。新农合内部控制活动旨在针对新农合实施过程中存在的风险采取必要的行动，建立相关的政策和程序，规范资金的筹集、管理和使用，减少舞弊现象的发生。就目前调研的情况来看，部分地区在新农合内部控制活动方面还有待改进。
1、缺乏完善的预算控制制度。政府每年应根据不同地区的经济发展水平和历年新农合报销的情况制定合适的预算标准，及时控制预算差异。当前，一些地区的预算程序并不完善，在预算的执行过程中没有进行预算差异分析，并及时进行调整。资金预算不足，农民不能及时或不能享受报销带来的益处；资金预算溢余，会出现资金沉淀的现象，影响新农合资金的使用效益。
2、缺乏健全的报销制度。一些地区报销手续繁琐，报销单据需经层层审批或审批时间过长，农民不能及时享受到补助。存在走制度漏洞的现象：不按照程序，未经过严格的审核提前报销；借他人参保卡冒名就诊；私自伪造、涂改费用单据等凭证骗取医疗资金。有些医疗机构缺乏内部复核与监督，不严格执行报销程序，存在医护人员套取医疗资金的情况。
（四）信息与沟通。COSO报告认为，一个良好的信息与沟通系统有助于提高内部控制的效率和效果。在新农合资金的管理和使用过程中，辨识和取得适当的信息并加以沟通，有助于工作人员更好地履行其职责，提高资金的管理和使用效果。但是，我国新农合内部控制在信息与沟通方面还存在不完善的地方。
1、缺乏完善的信息交流平台。当今社会是信息化的社会，全面建成村级信息化网络已成为必然趋势，但部分乡镇地区缺少网络技术性人才，领导层信息化建设意识不强，尚未建立健全的信息化网络系统，不利于组织获取有效的内部信息和外部信息，同时增加了工作人员利用系统漏洞进行舞弊的风险，影响资金的有效管理。一些地区虽然已建立了相应的管理信息系统，但在实际使用过程中并没有很好地发挥其作用。
2、缺乏有效的沟通。我国新农合制度的实施缺乏有效的内部沟通和外部沟通。就内部沟通而言，工作人员不清楚自己的职责和权限，上下级之间不知如何进行双向交流；就外部沟通而言，合管办、医疗机构和农民之间缺乏有效的沟通渠道。村干部和农民之间缺少交流，政策宣传和引导工作不够深入，农民对以大病统筹为主的新农合制度还不十分了解，对其能否长期实施信心不足，再加上农民自我保健意识和健康风险意识不强，互助共济观念比较淡薄，导致部分农民参保积极性不高，影响参合率；部分地区合管办和医院之间尚未建立信息共享平台，对于农民的看病就诊情况不能进行及时沟通，影响报销的及时性和有效性。
（五）监督。COSO报告认为，要确保内部控制制度的有效执行，内部控制能够随时适应新情况等，内部控制必须被监督。我国新农合制度的实施范围是广大的农村地区，考虑到成本效益原则和人员配备问题，部分地区的合管办缺乏专门的内部监管人员，使得内部监督不能很好地发挥作用，致使内部控制失效，增大了舞弊的风险；政府监督力度不够，地方审计局、财政局等监督部门没有及时对当地合管办进行有效监督；农民监督意识不强，不能主动地保护自身权益，享受应有的福利。
三、完善新农合内部控制对策建议
（一）加强控制环境建设
1、提高职业操守，树立正确的价值观。人的品行操守、道德价值观以及能力，是构成内部控制环境的重要因素，又与内部控制环境相互影响、相互作用。首先，新农合的领导应起到表率作用，明确自己的职业操守，带头树立内部控制意识，并向所有工作人员灌输内部控制的思想，使工作人员都能明白内部控制在新农合制度中的重要作用，最终形成一种“人人了解内部控制、人人参与内部控制、人人支持内部控制、人人落实内部控制”的良好氛围，确保内部控制工作的有效开展和高效运行；其次，工作人员要树立正确的价值观，增强自我完善和自我提高的动力，认真对待新农合实施过程中发现的问题，更好地为新农合工作服务。
2、制定合理的人才选拔和培训制度。COSO报告特别强调“人”在内部控制中的作用。相关部门应建立健全新农合的人才选拔制度，严格按照选拔程序来招聘工作人员，坚决抵制走后门等不合理、不合规的选拔现象；定期组织工作人员学习新农合制度的相关知识，了解和掌握新农合的最新情况；对工作人员进行业绩考核并进行职业教育，以保持专业胜任能力；增加地方医疗机构的人员配备，争取做到让农民“小病不出门，大病不出乡”，方便农民就医。
3、明确职责划分。领导层应充分了解自己单位工作人员的能力和责任，根据不同人的工作胜任能力分配工作，使其在工作岗位上充分发挥作用；同时，要做到不相容职务相分离，授权和审批不能是同一人，管钱的不能管账，杜绝舞弊现象的发生。
（二）加强风险管理机制建设
1、增强风险防范意识。要想防范风险，保障新农合资金的安全，就必须加强风险防范意识，及时发现风险、分析风险，从而降低风险、规避风险。例如，针对上述信息系统中断的问题，应加强信息化队伍建设，通过建立一支技术过硬的队伍来最终实现信息化管理，这不仅能提高工作效率，还能加强对系统中断危机处理的能力，降低信息丢失的风险。
2、建立健全风险控制机制。各管理部门应建立可以辨认、分析和管理相关风险的机制，如运用战略管理中常用的“SWOT”风险分析法，同时引进专业的风险评估人员，及时发现和分析新农合实施过程中的风险，尤其是资金筹集、管理和使用中的重大风险，达到减小或规避风险的目的，提高新农合资金的使用效益。
（三）完善控制活动
1、建立完善的资金预算控制。预算控制是新农合资金筹集、管理和使用的基础，政府应建立完善的新农合资金预算控制，实施全面预算管理制度，明确各责任部门在预算管理中的职责权限，规范预算的编制、审定、下达和执行程序，强化预算约束；资金预算应采取因地制宜的原则，根据各地区的具体情况制定相应的筹资标准。例如，2008年江苏省南通市个人筹资标准为100元，其中政府投入不低于70元，占个人筹资标准的70%左右；而南京市在个人筹资150元的标准中，政府投入不低于120元，占个人筹资标准的80%左右；同时，应及时分析和控制预算差异，积极采取改进措施，确保预算执行，避免出现资金不足和资金沉淀的现象。
2、完善报销程序。首先，应简化报销手续，在定点医疗机构采取“即看即报”的报销方式；构建全国性的“新农合”专业管理网络，实行看病、治疗、报销全国“一卡通”，只要“参合”农民手持“参合卡”，就可以在全国任何乡镇、县市、省区的定点医疗机构看病、报销；其次，加强报销的审核批准和复核，针对借他人参保卡冒名就诊的情况，在报销的过程中同时检查身份证和医保卡，严格执行“专人专卡专用”制度；对于涂改费用单据等凭证骗取医疗资金的现象，加大审核力度，建立相应的惩罚措施，并配备复核人员对报销单据进行定期复核。（图2）
（四）完善信息系统建设，加强内外部沟通。一方面各地区应该根据自身的具体情况，完善信息系统建设，方便有效信息的获取；加强信息安全管理，防止一些人挪用、套取新农合资金。另一方面加强内部沟通和外部沟通。内部沟通要注重“双向沟通”，建立激励机制鼓励下级向上级主动反映工作中的问题，同时领导要有虚心听取工作人员提供信息的意识，营造一种可以畅所欲言地反映问题的氛围。外部沟通主要是加强合管办、医疗机构和农民之间的“三向沟通”，工作人员要下到基层，多和农民进行交流，通过宣传提高农民自我保健和互助共济意识，及时了解农民对新农合的态度和建议，做到信息及时传达，问题及时反映，措施及时采取，全方位地保证新农合制度的实施。
（五）建立和完善监督制度。我国新农合面向广大的农村地区，因此其监督工作繁杂，对新农合的监管要将内部监督与外部审计相结合，建立和完善监督制度。（图3）
首先，加强内部监督，设置专门的内部监管部门，进行控制自我评估，及时有效地发现和揭示风险管理漏洞和内部控制弱点，对相关内部控制制度的建设及实施情况进行评价和指导。对于规模较大、经济基础较好的合管办可设立内部督查部门或内部审计部门；对于某些规模较小的合管办考虑成本效益原则，实行内审外包策略，更独立地进行控制监督。
其次，外部监督部门（各级县纪委、监察局、审计局、财政局）需强化资金流向监督，要严格按照规章制度，检查是否存在谎报参加新农合人数、报销时走制度漏洞不按程序报销等现象；实行参合信息、报销情况公示制度，加强农民的监督意识，鼓励农民对不合规现象进行举报、投诉，有效维护自身权益。
四、总结
新农合制度的完善和实施，已经在一定程度上解决了农民群众“看病难，看病贵”的问题，对维护社会稳定，实现社会主义现代化建设起到了积极的推动作用。然而，新农合内部控制在控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通及监督方面还存在着一定不足，相关部门需进一步完善新农合内部控制，加强监督力度，降低新农合实施过程中的风险，从而提高资金的使用效益，促进新农合制度的健康发展，使农民更好地享受新农合带来的福利。
（作者单位：南京审计学院国际审计学院）
主要参考文献：
[1]杜爽.新型农村合作医疗调查后的思考和建议[J].山西财经大学学报（高等教育版），2007.11.
[2]陈锦晓.论新型农村合作医疗制度建设发展与完善[J].中国青年政治学院学报，2009.6.
[3]林白桦.打造社保内控“防火墙”[J].中国社会保障，2009.12.
[4]肖智平.浅议如何加强内部审计在COSO内控框架中的作用[J].新疆金融，2009.11.
[5]陈洁.关于加强内控制度建设的几点思考[J].江汉石油职工大学学报，2009.9.
[6]吴水澎，陈汉文，邵贤弟.企业内部控制理论的发展与启示[J].会计研究，2000.5.
[7]吴水澎，陈汉文，邵贤弟.论改进我国企业内部控制——由“亚细亚”失败引发的思考[J].会计研究，2000.9.
[8]王俊倡.新型农村合作医疗基金的审计内容[J].审计与理财，2008.11.
[9]李凤鸣.内部控制学[M].北京大学出版社，2008. |
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