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提要 河北省在新农合试点经验基础上，已经形成了较为科学合理的筹资机制，但其运行中也出现了筹资成本高、筹资水平低、负担结构不合理等问题。本文结合我省新农合筹资机制所面临的问题，提出相应的对策建议。
关键词：河北省；新型农村合作医疗；筹资机制；参合率
基金项目：河北省社会科学发展研究课题（200903032）；河北省人力资源和社会保障厅引进留学人员资助项目（20100326）
中图分类号：F840.6 文献标识码：A
我国广大农村建立新型农村合作医疗制度，是全面建设小康社会，实现经济社会和城乡协调发展，解决“三农”问题的重大举措，也是保障农民身体健康，保护农村生产力，实现农村经济可持续发展的内在要求。
河北省从2003年开始推行新型农村合作医疗试点工作，充分缓解了农民“看病难、看病贵”的问题。截至2007年底，河北省新农合参保人数达到4，176.43万人，占全省农业人口的80.4%。2008年参合率达到86.3%，参合标准由每人30元到50元，再到100元，其中，个人缴费由10元提高到20元，中央和省、市、县（市区）财政补助资金分别由每人10元提高到20元，再到40元。2008年实现了全覆盖，新农合工作初见成效。然而，从试点和推行情况来看，新农合在运行过程中出现了诸多问题，其中比较突出的是稳定、长效的筹资机制不完善，特别是在经济落后地区，筹资难已经成为制约新农合可持续发展的最大障碍。
一、河北省新型农村合作医疗筹资发展及现状
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。与旧时期的合作医疗筹资制度相比较，新型农村合作医疗在筹资中加大了政府支持力度。在筹资方面，河北省采取由政府和个人共同负担的方式。
2003年试点之初，河北省新型农村合作医疗基金筹集规模是每人每年30元，由中央财政、地方财政和参加新型农村合作医疗制度的农民分别出资10元；从2006年起，中央和地方财政补助资金分别提高到了20元，参加新型农村合作医疗制度的农民仍缴纳10元，每人每年共50元，组成合作医疗基金；2008年根据卫生部、财政部《关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知》规定：各级财政对参合农民补助标准提高到每人每年40元，农民个人缴费20元，共100元，河北省参合标准2008年也达到了100元标准。
2010年河北省新农合补偿水平再度提高，按照我省医改方案规定，2010将新农合筹资标准提高到每人140元，其中各级财政补助标准由原来40元提高至60元，农民个人缴费仍保持20元。通过采取综合措施，引导农民自觉自愿参合，确保参合率稳定在90%以上。各地卫生行政部门根据省统筹补偿方案基本框架，适当提高补偿比例和封顶线，提高参合农民受益水平。同时，推行省、市定点医疗机构住院医疗费用即时结报，以方便参合农民补偿报销。
二、河北省新型农村合作医疗筹资存在的问题
通过实地调查和资料分析，发现河北省新型农村合作医疗尽管筹资规模不断扩大，但是在筹资机制上仍存在许多问题。
1、筹资困难，筹资成本高。新型农村合作医疗制度明确指出，农民参合以自愿为原则。由于历史上存在诸多以“合作”为名目的乱收费等原因，造成部分农民对乡镇干部上门做工作持逆反心理，加上一些乡镇干部本身素质不高，政策宣传不当，导致筹资困难程度增加。
新型农村合作医疗制度的筹资方式采取一年一筹的现收现付制，各试点地区大多采取年前组织印发宣传资料、以户为单位上门宣传发动、签订协议，或用农业税卡代缴的方式，或是基层干部上门、财税人员上门收缴的方式，工作量大，组织成本高。据估计，从农民手中每收取10元合作医疗基金，其成本大概是1.5～2.5元之间。这样的高成本对于本身就已捉襟见肘的合作医疗基金而言是无法长期承受的。
2、筹资水平低，与农民的实际需求有差距。目前，新型农村合作医疗基金的筹资水平就农民的需求而言，相对偏低。本次对5个县10个村的916户参合农民的实际医疗支出的调查表明，样本农户的年实际医疗支出（包括大病和门诊）从0元到5，000元不等，相差很大，年人均实际医疗支出约为400元。合作医疗基金的人均筹资水平与农民的实际需求存在较大差距。
3、财政投入中，省市县三级负担结构不合理。新农合财政投入中，基层政府财政负担较重，河北省地方补助的40元中，省、市、县三级财政的分担比例为：非扩权县中扶贫开发工作重点县为11∶6∶3，非扶贫开发县为8∶6∶6；扩权县中扶贫开发重点县为17∶3，非扶贫开发县为14∶6。表面上看起来省级财政承担了大部分合作医疗补助资金，但是推广此项制度的成本，基本上由地方政府尤其是县级政府负担。如果算上这部分成本，则县级财政负担比例非常重。新型农村合作医疗制度的推行确实增加了县乡级政府的财政负担，这与“原则上以不增加基层地方政府的财政压力”的基本改革精神存在着一定程度的偏离。
4、制度不完善，对困难群体救助措施不足。在从未参加或者已经参加现在又退出新农合的农户中，有43.45%是由于“经济困难，付不起参合费”。而在致贫原因的调查中，61.72%的人选择了因为疾病或损伤所致，这些都表明医疗消费支出对农民经济状况的影响非常大，是导致贫困的最主要原因。但目前政府针对困难群体（如“五保户”、特困残疾人）等尚无具体和长效的保障手段。
三、完善河北省新农合筹资机制的建议
针对河北省新型农村合作医疗筹资现状及存在的问题，笔者提出以下建议，以供参考：
1、采取合理的征缴形式，降低筹资成本。采取合理有效的征缴形式是合作医疗有效筹资的重要环节。通常情况下，让那些与农民有密切利益关系的机构去征收医疗保险费的效率较高，也较为便捷。例如，湖北省采取的方式是在农民自愿的基础上签约，委托农税机构在秋粮收购时代收，然后转入通过招标确定的银行专户储存，专账管理，由县（市）新型农村合作医疗经办机构审核、汇总支付的费用，由财政部门开具支付凭证，由银行直接划拨，实行封闭运行。
对于当年发生疾病报销医疗费用的农民，在自愿原则的基础上，用报销所得的部分费用预缴次年的参保资金，如江苏省赣榆县在新农合试点过程中所建立的农民滚动式预缴费制度，取得了具有说服力的成效，值得各地借鉴。该制度的设计是参合农民在镇或镇以上医疗卫生机构就诊后，再到镇合管办报销或向所在镇合管办或村卫生室预缴该户次年参合资金。农民滚动式预缴费制度建立在知情自愿的基础之上，在得到实惠的时候提前缴纳次年参合资金，迎合了农民参合心理，农民在受益的前提下，信任新农合，一般是乐于预缴费的。
2、科学测算，提高筹资水平。随着社会经济的发展，在考虑发病率、医疗通货膨胀率、农民和各级财政承受能力的情况下，稳步提高新型农村合作医疗的筹资水平。比照城镇职工基本医疗保险缴费率，大约2%的个人缴费率和6%的企业缴费率，2006年农民个人的年缴费额应该在76元左右，而目前河北省农民个人的年缴费额为20元，缴费额还有很大的提高空间。比如，根据当地农民对新农合制度的认知度和经济状况，突破每人每年20元的筹资标准，实行参合农民可自愿选择按每人每年20元、30元、40元三个不同的标准缴费，对30元、40元标准筹资的参合农民，提高医药费用补偿比例。
2006年各级财政应该每年为每个参加新型农村合作医疗保险的农民补助资金228元左右，但目前河北省各级财政对新型农村合作医疗的补助资金是每位农民每年80元，也有较大的提高空间。今后可以逐步提高农民的缴费额度及财政的补助水平。
3、在地方筹资中应明确以省级财政承担主要责任。地方财政中省、市、县（区）三级财政共同分担除去农民缴费后的剩余筹资额，但是由于制度设计上没有一个清晰的权利与义务界定，造成筹资分摊上随意性较大。按照现行分税制，财力分布呈现逐级向上集中的态势。因此，以省级财政承担地方筹资的大部分份额较为合理。
目前，一些地方已在这方面做了有益的探索，如天津市在试点中规定，市、区县的补助各为10元，而乡镇、村的补助各出5元，制定出较为合理的筹资标准。湖南省决定，从2004年起，省、市（州）、县（市）三级财政对农村合作医疗补助的10元在三者分担的比例，由原来的3∶3∶4改为4∶3∶3，即省级财政出大头。这些经验和做法值得在全国推广。
4、建立医疗救助制度，兼顾特殊群体。特殊弱势群体，如“五保户”、特困残疾人等，其患病率较高，是最需要参加合作医疗的一个群体，但同时又由于其经济困难，又成为最不可能参保的一个群体。为此，新型农村合作医疗的实施还应该有医疗救助制度相配套来解决弱势群体的入保筹资和自付费用问题。（1）民政部门应把贫困农民入新型农村合作医疗个人缴纳的资金列为扶贫项目，按时足额地给予拨付，让救助对象人人都参加新型农村合作医疗；（2）号召社会捐赠资助贫困农民参合的资金，贫困农民因经济困难不能参合，这不仅是贫困农民自己的事也是全社会的事，应将贫困农民参合纳入“先富帮后富”、市民支持农民、城市支援农村的具体行动；（3）财政应加大对贫困地区的转移支付力度，把绝对贫困农民个人参合应缴费用列为一项重要内容。
（作者单位：1.河北大学经济学院；2.保定职业技术学院）
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