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提要 乡村医生是农村医疗卫生保健工作的主要提供者，在巩固和发展农村医疗卫生和在新型农村合作医疗中起着重要作用。本文通过对重庆市忠县、荣昌县和秀山县共100名乡村医生的调查，找出重庆市乡村医生队伍面临的困境，并分析其原因，最后提出相应的对策，以便稳定乡村医生队伍，提高农村医疗卫生保健水平。
关键词：竞争；乡村医生；分税制
基金项目：国家课题“农村卫生适宜技术及产品研究应用”（合同编号：2007BAI07A08）
中图分类号：R197 文献标识码：A
乡村医生的前身叫“赤脚医生”，曾经在五十、六十年代的农村卫生医疗保健工作中发挥很重要的作用，他们和县乡村三级卫生网、“合作医疗制度”并称为我国农村卫生的“三大法宝”。然而，随着集体经济的解体，赤脚医生队伍也逐渐消失，农村卫生医疗保健的发展受到了严重威胁。1985年2月卫生部决定停用“赤脚医生”这个名称并对这一群体进行考核，凡通过考核并已达到相当于医士水平的，称为乡村医生；而达不到医士水平的，改称为卫生员。尽管政府对农村卫生工作的发展相当重视并大力推进，但仍面临卫生资源分布不均、医生整体业务水平偏低等诸多问题。因此，单独研究重庆市乡村医生发展状况具有很强的现实意义。
一、重庆市乡村医生队伍所面临的困境
（一）乡村医生收入不均衡，且普遍偏低，缺乏社会保障。根据我们对重庆市三个欠发达地区的调查显示，68%的村医收入在1，000元以下，21%的村医收入在1，000～2，000元之间，也有11%的村医收入在2，000元以上。村医的收入主要来源于医疗服务。67%的村医没有补贴，仅有32%的村医得到了政府给予的50元长期补贴。同时，在对村医的社会保障调查中发现，90%的村医没有社会保障，这也是他们最为担心的事情。
（二）乡村医生工作条件差，医疗设备简陋。据调查显示，只有不到20%的村医是在村委专门的修置的卫生室里工作，大部分都是自己家里专门设置的房间和租用的房间。地方政府和村委会对村卫生室及乡村医生的支持十分有限，大部分乡村医生需要自己解决村卫生室的业务用房问题。村卫生室的用房条件、房间配置、通风采光、清洁卫生等条件很难得到满足。
除此之外，三个被调查县绝大多数的村医拥有的仪器设备在1，000元以下，设备较简陋，再加之行医技能不高，导致村医难以应对复杂的病症。
（三）乡村医生学历低，以取得执业（助理）医师证书方式行医的医生匮乏。2004年1月1日起施行的《乡村医生管理条例》建立了乡村医生准入机制。条例规定，自《条例》公布之日起，进入村医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师资格或者执业助理医师资格。不具备这一条件的地区，根据实际需要，可以允许具有中等医学专业学历的人员，或者经培训达到中等医学专业水平的其他人员申请职业注册，进入村医疗卫生机构注册。样本县数据显示，仅有7%的村医考取了全国执业（助理）医师资格证书。但同时仍有9%的村医未取得县卫生局颁发的行医资格证书。同时，被调查的村医大多数为初中及初中以下学历，文化程度不高，接收新理论、新技术的能力不强。
（四）乡村医生在行使预防保健等工作职能时流于形式，造成资源浪费现象。被调查样本县的农村卫生服务主要是由私营诊所提供，乡镇卫生院对村级卫生室无实质性的预防、保健工作的指导，仅是以会带训，宣读文件的方式进行防保工作的宣传与开展。而村医也仅做发放糖丸、监督结核病人吃药等工作。
二、乡村医生所面临困境原因分析
（一）现行“分税制”体制让政府丧失了农村医疗卫生保健事业的发展基金。“分税制”实质上调整了中央和地方的关系，明确了本级财政只负责本级医疗卫生事业的投入。这样，县乡财政承担了70%的农村医疗卫生事业投入职责，中央财政对农村卫生事业的投入相对减轻。众所周知，重庆市属于欠发达地区，县级财政大多需要上级部门的拨付，一个连自身都难以保证的财政哪里有能力支撑农村医疗卫生保健工作。因此就表现为：政府无力支付给乡村医生报酬、地方政府无力开办完全公益的村级卫生室，并且无力为其配备良好的医疗设施、地方政府无力为村医提供社会福利保障。这就直接导致了村医为追求自身利益，重视有偿服务，轻无偿服务，出现了“重医不重防”的现象。然而，预防保健工作是村级卫生事业中很重要的一部分，预防保健功能更多的体现公共产品的特性。丹尼斯曾说过，对于公共产品，随着人口数的增多，个人的力量所能提供的公共产品数量趋近于零。因此，政府有向社会提供公共产品的责任。但由于经费不足，政府只有通过行政手段强制村医履行其职能，村医被动地完成任务的过程中就造成了疾病防保资源的浪费。从长期看，演变成疾病防保资源无效配置的现象。在防保的系统中，就出现投入不足与资源浪费两个矛盾体并存的现象。
（二）缺乏相关的法律规范，使乡村医生逐渐变成“弱势群体”。尽管乡村医生已经发展了近60年，但真正为乡村医生颁布的法律法规只有仅具有指导意义的《乡村医生从业管理条例》。很多具体的行为规范或者是行医规范都没有法律条文。这样，一方面很容易引发当地政府“乱收费”的行为，滋生腐败现象；另一方面也不利于乡村医生自身的发展和队伍的建设。例如，由于中央政府没有明确界定村医开展的业务范围，有些地方主管部门从安全性考虑大大限制了该地区村医的业务范围，使得他们的业务能力下降，或者导致乡村医生被迫转业等。
三、解决欠发达地区乡村医生队伍问题的对策
（一）建立良好的筹资模式。要大力发展农村医疗卫生保障事业，有足够的资金投入是关键。而要从根本上解决乡村医生现在面临的问题，建立一个持久、稳定增长的筹资机制是必要条件。
1、加大中央财政投入力度。乡村医生作为最基层的医疗工作者，承担了很多预防保健的公共职能，因此中央应该加大对乡村医生建设和管理的支出。在农民收入水平不高、增长不快的情况下，财政补助的稳定增长是稳定乡村医生队伍的关键。用政府新增的支出来为他们建立完全公立性的村级卫生室、增添医疗设备以及增加他们的收入。
2、增加补充性筹资来源。尽管政府投入是最主要的筹资来源，但另一方面也可以借鉴其他地方有用的经验来保障乡村医生的权益。比如可以借鉴上海市南汇县的方法引入商业保险，解决村医养老问题。具体的做法是：村医按年龄的不同，一次性支付不同的价款，再按镇人均水平由政府和集体两方筹集余额并为村医购买商业保险。待村医退休后，每月享受一定的退休金。
（二）优化村医素质，壮大村医队伍。第一，卫生行政部门应对新增村医（村卫生室医务人员）严格控制学历关、行医资格关、技能和业绩考核关，重点提高村医准入门槛、规范村医执业和用药行为、加大对在职卫生人员的培训力度，优化培训效果；第二，完善村医的培训体系建设，提高村医的行医素质；第三，推行村医支援计划。我们可以推行类似于“西部大开发战略”的行动举措，鼓励大学生（包括医学院、卫校生等）进行村医支援计划，而这个则应该采取因地制宜的措施，即原住地籍贯的学生优先纳入到支援计划，鼓励本地籍贯学生留下从事村医服务。并且由于村医的职业素质没有特别高的要求，所以可以降低支援计划的学历要求；第四，就地培养医疗卫生人才。加强当地卫校等较低学历的人才培养工作，合理利用和分配医疗卫生人才，鼓励他们继承村医事业，减少医疗卫生人才全部往大医院、大诊所流动的现象。
（三）改进农村医疗设备现状。首先，政府要规范医疗器设备购买渠道。根据农村当地的基本情况，政府应帮助乡村医生使他们的医疗设备达到基本的标准。同时，有关部门也要严格医疗设备的购进渠道，规范采购行为，确保采购的质量关，杜绝低廉劣质的设备进入农村。其次，要培养专业的技术人员，加强监督力度。加大对农村医疗机构质量管理人员及相关人员的培训力度，定期组织培训，在各个方面对其进行严格要求。增强专业人员使用医疗设备的技术、职业修养、法律、安全及风险等方面的意识。最后，认真做好农村医疗机构使用设备的调研工作。只有做好农村医疗机构在用设备的调查研究工作，才能做到心中有数。在开展监督检查工作的同时，对农村医疗机构、村卫生室和乡村诊所在用设备的购进、使用情况进行审查，并建立监督信息档案，对农村基层医疗机构设备使用过程中存在的问题有的放矢，切实考虑农民的根本利益。
（作者单位：重庆大学）
主要参考文献：
[1]陈飞.“赤脚医生”的来龙去脉.山东卫生，2008.1.
[2]钱矛锐等.乡村医生运行机制存在的问题及对策研究.医学与哲学，2009.3.
[3]丹尼斯.C.缪勒.公共选择理论.中国社会科学出版社，1999. |
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