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［提要］ 以PPP模式提供公共产品已经有几十年的发展历史，世界各国有很多以PPP模式提供医疗服务产品的成功先例。英国、美国等西方发达国家以及印度等发展中国家的政府部门与私营部门合作在医药卫生领域内推行PPP模式，为居民提供医疗卫生服务，发展医药卫生事业的做法、经验和教训，为深化我国医疗体制改革提供了借鉴。
关键词：公私合作伙伴关系；医药卫生；医疗体制改革
中图分类号：F830.592 文献标识码：A
收录日期：2012年6月15日
PPP（public private partnerships，PPP），又称公私合作伙伴关系，是指公共部门和私营部门为了提供公共产品或服务而建立起来的一种长期伙伴合作关系，在合作框架内双方发挥各自的优势，风险共担，收益共享。20世纪八十年代西方发达国家的经济衰退迫使政府不断缩减财政预算，医疗卫生投入首当其冲，不仅公共卫生开支大幅削减，医疗研发的投入也受到限制；另一方面为了弥补政府投入不足，政府与私营资本建立公私合作伙伴关系，积极将私营资本引入社会公共服务领域，并取得巨大成功。在这种背景下，PPP在各国医药卫生领域内的应用日益广泛，医院基础设施建设、卫生保健及医学科研等方面均有PPP项目的存在。本文拟对PPP模式在各国医药卫生不同方面的应用做一概述，为我国PPP模式的应用研究提供参考。
一、PPP在英国医药卫生领域应用概况
英国是发达国家中实施国家保障型医疗体制的代表，即医疗保健费用（70%以上）主要由政府支出，服务主要由公立医院提供，类似的还有瑞典、意大利等国。英国国家卫生服务（National Health Service，NHS）体系呈金字塔形，由初级医疗卫生机构、地区医院、教学医院三级构成。该体系曾被世界卫生组织（WHO）评为世界上最好的医疗服务体系。但是，随着时间推移，NHS内部浪费严重、效率低下、员工积极性低下等弊端慢慢显现，与此同时，英国国民对卫生保健的需求持续增长，公立医院只能通过缩短平均住院日和延长病人轮候时间来调节，“住院难”的矛盾日益突出，而且公立医院的基础设施普遍陈旧，需要大规模的更新或扩建。因此，完全依赖国家财政投入的NHS逐渐不堪重负陷入危机。面对这种局面，为使地区公立医院能够满足居民医疗卫生需求，加速医院现代化建设，政府开始鼓励私营部门参与到医疗卫生服务体系中来。
英国政府从1992年开始探索利用PPP模式建设和运营公立医院，1997年英国卫生部设立了私人融资司（PFU），启动私人融资计划（private financing initiative，PFI），它是指由私营部门投资建造公立医院，医院建筑物产权在特许期内归私人投资方所有。在这个期限内医院每年向投资方支付一定的费用，特许期满后建筑物产权归属医院。投资方除投资建设外，在期限内还需负责建筑的维修保养和提供医院后勤辅助服务。此后，医院PPP项目进入实施阶段，1997年至2007年，英国在医疗卫生领域有64个公立医院项目获得国家审批通过，其中70%的项目是新建和改建医院。
随着公立医院PPP项目实施取得初步成功和经验积累，英国政府又于2000 年启动了旨在运用PPP模式解决初级卫生保健、社区医疗现代化建设的LIFT（local improvement finance trust）计划。地方卫生经济部门、PFH（partnership for health）和私营部门合作伙伴作为股东，组成LIFT有限责任公司。公司的资产由公共部门和私营部门共同持有，LIFT有限责任公司承建、更新、运营、维护并经营初级医疗机构建筑物，并拥有这些建筑物的所有权，私营部门可提供物业管理、零售业务等服务，并为初级医疗基金创造额外收入，但不包括核心业务——医疗卫生服务。建筑物出租给医疗卫生服务人员，如全科医生、基层护理人员、地方政府社会服务人员、牙医、药剂师等，并收取租金。目前，在英格兰有一半的初级医疗基金运用LIFT来更新医疗设施、建设新的现代化全科医生诊疗室和医疗中心。
从英国医疗改革可以看出，政府部门与私营部门的合作主要集中在医疗机构基础设施建设方面。通过引进私营资本，政府有效地缓解了财政压力，同时改善了医院的基础设施和硬件设备，满足了居民的医疗保障需求。私营部门的投资获益主要是收取建筑租金、管理费以及辅助性服务收费等，但是医疗卫生这一核心服务，仍然由公立医院提供。
二、PPP在美国医药卫生领域应用概况
与国家保障型医疗制度相反，美国实行的是高度市场化的医疗保障体制，个人购买商业医疗保险，医疗保健服务大都由私立医院和医生提供，政府主要负责向无力购买商业保险的人提供公共保险计划。美国大部分医疗机构是私立性质，而政府公立医院仅占医院总数的25%。因此，PPP在美国医药卫生领域的应用主要集中在新药研发、医学研究等方面。
1987年，著名的制药公司默克集团联合洛克菲勒基金会和WHO，启动了向西非和加勒比地区捐助药物，治疗流行于这些地区河盲症的MDP（Mectizan Donation program）计划，这是美国医药卫生领域开展的首个PPP项目。当时美国公私合作伙伴关系理事会（NCPPP）侧重于基础设施建设，医药卫生领域的PPP项目并未纳入该委员会工作范围，而美国国立卫生研究所（NIH）和美国食品药物管理局（FDA）也缺乏相应的支持PPP建设的政策和职能设置，因此MDP计划启动之初，缺乏相关政府机构和相关社会组织的指导。
在MDP计划获得巨大成功后，美国大批医药巨头、非政府组织、各种慈善基金会纷纷参与到美国国内或国际性的PPP项目中来。联邦政府的卫生主管部门也逐渐完善机构、创新职能，1990年美国国家卫生研究院基金会（FNIH）成立，为NIH支持和开展新的PPP项目提供了良好的平台。2004年3月，FDA在CPI （The Critical Path Initiative，CPI）报告中专门论述了PPP模式在推动医学科研和临床应用中的作用，标志着FDA决心将PPP引入新药研发。2005年，NIH专门成立了负责PPP项目管理机构——“NIH for PPP”，旨在通过促进NIH和其他的公共部门与私有部门的PPP关系，推动协作联合，发展国民卫生事业。在NIH和FDA参与到PPP项目之后，一大批重要的医学科研运用PPP模式开展起来，人类基因组计划、骨关节炎计划、生物标记计划等一些重要的计划纷纷实施，不仅减轻了联邦政府的财政负担，更是极大地调动了私营部门的积极性，极大地促进了美国医学科研和卫生事业的发展。在PPP项目中公共部门主要负责设计研究方案、组织病源，私营部门以低价提供具有专利权的药品、医疗设备、试剂以及科研经费等，作为回报私营部门可以获得用于产品更新的临床试验数据，产品的推广效应，正面的舆论效应等。
除了医学科研和临床成果的转化大大加快之外，私营部门积极提供医疗卫生保健服务也有了很好的发展。2003年美国卫生系统中的私营部门在PPP模式下提供卫生保健服务已覆盖1.65亿人，尤其是针对一些弱势群体的卫生救助合作项目取得重要进展。
三、PPP在西班牙医药卫生领域应用概况
英国PFI计划取得成功之后，西方发达国家纷纷效仿之，以缓解政府财政压力。不同的是，一些国家没有对私营资本直接参与核心医疗服务的提供进行严格限制。比如，西班牙采用了的Alzira模式，该模式起源于巴伦西亚区Alzira小镇，在这种模式下，私营部门负责建设医院并对医院的服务享有一定时间的经营权，私营部门对公立医院的医疗和非医疗部分都拥有经营管理权，而且负有向当地居民提供医疗服务的职责。私营部门对医院的医疗服务经营可以是在公立医院中经营管理一个部门，为病人提供某些小型诊断性服务，如胃镜检查等；也可以在公立医院附近新建造一个私人经营的小型医院，直接提供治疗服务，其价格可适当高出政府参考价格。但无论以何种形式经营，都必须符合公立医院的要求，按照公立医院制定的临床流程标准去执行治疗。政府则根据医院的就诊人数给予资金补助。据统计，西班牙采用Alzira模式运营的医院，人均医疗费用较其他公立医院降低25%，而且候诊时间缩短，患者满意度较高。目前，整个西班牙约有15%~20%的医院服务属于公办私立性质。但是，这种允许私营部门直接参与医疗服务提供的PPP模式，受到一些学者的质疑，他们认为私营资本的逐利性，无法保证其提供医疗服务的可及性和公平性。
四、PPP在印度医药卫生领域应用概况
PPP项目在西方发达国家医药卫生领域发展迅速的同时，发展中国家也在积极进行这方面的探索。印度大约有4.35亿人每天的生活费不足1美元，占世界贫困人口的36%，人均卫生资源占有量少于中国，但是WHO对各国医疗服务提供、医疗筹资与分配公平性的评估排序结果中，印度居第43位，中国排名第188位。这一方面归功于印度政府近乎免费的公共卫生医疗体系，全民免费免疫计划和政府卫生补贴偏重于贫困人群等医疗卫生制度；另一方面PPP项目在印度医药卫生领域应用广泛，极大地弥补了政府投入不足和公立医疗卫生资源缺乏的状况，我国与印度虽然国情不同，但是同为发展中国家，印度的经验值得探究。
2007年，印度医疗费用支出结构中79%的费用由私人或社会承担，21%的费用由政府承担，政府财政投入比例大致与我国相当。至今，印度尚有1.35亿人得不到及时的卫生服务。在印度私营医疗机构占主导地位，约占医疗机构总数的60%，2004年私立医院门诊量和住院病人数分别是公立医院的4倍和2倍。针对这种情况，印度中央政府及地方政府采用PPP模式引入私营部门到医疗卫生服务部门，建立多元化投资运作机制，取得了积极的效果。一是鼓励私营部门投资初级医疗保健中心（Primary Health Centre，PHC）和公立医院的建设、设备供应和维护等，但人力资源、药品和行政等方面的管理仍由政府承担，私营部门享受税收豁免，比如印度南部卡纳塔克邦的班加罗尔市的PHC就是以PPP模式建立，两个主体分别是卡纳塔克邦政府和总部位于班加罗尔市的Karuna信托基金会，PHC由Karuna建设和经营，可提供每周6天门诊，24小时急诊服务，5～10张住院床位，其设施和服务水平均高于其他城市由政府运营的PHC，2006年该市居民各项卫生健康指标均高于全国水平；二是采取托管的方式，将公立医院管理职能移交给私营部门，但必须保持非营利性质，只能向病人收取医疗费，由政府提供各种卫生计划和项目的补偿，医院在运营过程中，需自己支付管理和实施费用；三是私立医院可获得银行赞助等激励措施，但需要为至少40%的贫困人群住院和门诊提供免费服务，或通过政府补贴、医院对高收入人群高比例收费实现对贫困人群的交叉补贴；四是通过政府补贴形式，购买私立医院的服务，弥补公立医院的不足，比如古吉拉特邦是位于印度西部的一个重要工业地区，人均收入列全国前五强，但社会指数和健康指标却落后于周边城市，自2005年起，古吉拉特邦致力于降低其较高的产妇和婴儿死亡率。该邦有3，200万农村人口，公立医院中只有7名妇产科医师，但是私立医院中有700名妇产科医师（私立医院的医师收入是公立医院的5倍）。2005年政府联合公立医院和私立医院以PPP模式推行Chiranjeevi Yojana计划。在该项计划中，政府招募在私立医院行医且具有硕士学历的妇产科医师，同时政府给贫困线以下的孕妇发放分娩报销凭证。孕妇可以到被招募医师的医院就医，通过凭证享受分娩服务、免费药品和交通补助，政府根据报销凭证给予医师每例40美元的补偿。通过这项计划，政府将公立医院的妇产科诊疗服务转移至私立医院，重新规划了人力资源。到2007年11月，Chiranjeevi Yojana计划招募了843名妇产科医师，为143，000名孕妇提供分娩服务，产妇和婴儿死亡率得到了有效的控制。
五、国外PPP模式小结和启示
从上述几个国家医药卫生领域内的PPP应用可以看出，私营部门与政府、公立医院合作主要涉及基础设施建设、医学研究、医药研发和卫生保健服务供给等方面。由于各国国情不同，实施PPP模式形式多样。总体看来，通过合作公立医院不但可以引入发展资金，还可以将部分项目风险因素转移私营部门，作为回报私营部门则可以获得公立医院的部分业务经营权或者是试验数据、舆论效应等无形资产，这体现了风险共担，利益共享的PPP合作原则。公立医院转移给私营部门的经营业务可以细分为辅助性服务（清洁、膳食、物流等）、诊断性服务（胃镜、影像学检查等）和核心医疗服务。总的看来，经济发达国家（如英国），医疗保障体系相对成熟，其开展的PPP项目一般不涉及核心医疗服务的转移，而发展中国家（如印度）社会保障体系不健全，居民基本医疗需求得不到满足，通过政府向私营医院购买医疗服务的方式开展PPP合作也符合其国内现状。
我国医疗市场以公立医院为主导，与英国相似，但政府投入占全部医疗费用比例却远不及英国，与印度相当。新一轮医改中，我国加大了对卫生事业的财政预算，但仍有大量的公立医疗机构面临资金发展不足的问题。我国医疗资源分配的城乡二元格局明显，也与印度等发展中国家类似。这些国家建立PPP项目，利用私营资本满足居民医疗需求的做法值得借鉴。我国制药工业市场化多年，但是企业研发能力差，美国政府牵头整合各方资源开展医药研发的PPP合作项目也有很好的借鉴意义。另外，美国的私人基金会、慈善组织实力雄厚，在PPP合作中发挥了重要作用，提示我们可以大力发展医疗慈善事业，制定相关优惠政策，鼓励社会力量兴办慈善医疗机构，积极参与PPP项目。
在上一轮医改中，政府以“甩包袱”的形式将公立医院推向市场，使得公立医院公益性淡化、逐利性增强，同时私营资本大量涌入医疗市场，利用监管漏洞，以“科室承包”、“项目合作”等多种形式与公立医院合作参与本应是非营利性质的医疗服务提供，被公众和舆论广为诟病，这些不良影响为PPP模式在我国医药卫生领域内的推广造成了一定的障碍。笔者认为，将PPP模式拒之门外并不可取，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业符合新医改政策；但对国外经验的照搬照抄也不可取，我国仍属于发展中国家、地区间经济发展不平衡，应当根据实际情况选择具体的PPP模式。另外，国家要加强监管，成立相关部门，制定法律法规，加强政策引导。
（作者单位：1.解放军驻香港部队医院；2.重庆大学建设管理与房地产学院）
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