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［提要］ 在医疗保险市场上，道德风险主要有医疗服务供方道德风险、医疗服务需方道德风险和医保机构道德风险。其中以医疗服务供方道德风险和医疗服务需方道德风险表现最为突出，因此全文重点关注的是供需双方。基于宏观和微观两个层面介绍社会医疗保险道德风险形成的原因及其表现，并从正激励机制与负激励机制角度对供需医疗道德风险的规避进行研究。
关键词：医疗保险；道德风险；激励机制
中图分类号：F840.684 文献标识码：A
收录日期：2013年12月23日
我国社会医疗保险费用逐年攀升，已经使得社会医疗保险处于脱离实际保障水平的边缘，虽然原因众多，但社会医疗保险中道德风险的存在起了很大作用。因此，需要对医疗供需双方进行有效的正负激励进行控制。
一、社会医疗道德风险原因及表现
（一）原因
1、从宏观领域讨论医疗保险道德风险的产生原因
（1）信息不对称。产生道德风险的条件之一是信息不对称，而医疗保险领域恰恰具有高度的信息不对称。因为医疗服务高度的专业性，使得医患双方信息不对称，患者对于自己的病情以及需要什么样的医疗服务，几乎一无所知，只能听任医生的诊断。在这一交易过程中，供方具有明显信息优势。除此之外，还有医院和患者与医保机构之间信息不对称，都在促使医疗领域道德风险的滋生。
（2）医疗保险领域的利益主体不一致。理性经济人假设认为，人总是在既定的约束条件下选择能够实现自身效益最大化的行动方案。医疗服务供需双方作为经济人，追求自身利益最大化；而医保机构作为政府机构，追求社会利益的最大化。这样，各利益主体的不一致不可避免地引发道德风险。
（3）不确定性。医疗保险领域的不确定性主要有：个人疾病发生的不确定性、医疗方案选择的不确定性、医疗干预后果的不确定性等，由于这些不确定性的存在，医方既可以是医疗需求的提供者，又可以是医疗需求的创造者，极易导致医方的道德风险。
2、微观层面具体原因
（1）医疗服务价格补偿机制。中国实行“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，而医院的用药利益与医院的经济利益一致，医生的个人收入与医生为医院创造的经济收入直接挂钩，这易促使医生为获得个人收入而提供过度医疗服务。
（2）第三方支付制度。社会医疗保险特殊的“第三方支付”方式，使得医、保、患三方权利义务出现了某种程度的不对等，医患有可能合谋产生高额医疗费用。且第三方支付制度容易导致患者缺乏费用意识和节约观念，从而导致医疗保险道德风险的产生。
（3）后付制费用支付方式。按服务项目付费的后付制支付方式最大特点是医院的收入与其向病人所提供的服务项目价格和数量直接相关。因此会使医院或者医生具有提供过度服务的动机，容易产生过度检查、用药等现象。
（二）具体表现。社会医疗保险道德风险主要表现在以下几个方面：
1、医疗服务需方道德风险
（1）违法违规的道德风险行为。主要表现为出借与冒用医保卡、超量配药与贩卖、医疗保险报销范围外的费用造假骗取报销等。
（2）合规性道德风险行为。主要表现为增加非必要的检查和看病次数、要求医生多开药或者开贵药、延长住院时间等。这些多数都是在医生支持下的合谋，否则病人自己没有决定权。然而，此类道德风险的隐蔽性给对它的直接控制带来了困难。
2、医疗服务供方道德风险
（1）违法违规的道德风险行为。常见的供方违规行为包括挂床住院、分解住院、串换药品使用名（假处方）、串换诊疗项目、挂空号（即未提供诊疗服务却伪造挂号费和诊疗费并据此结算）、虚记费用、过度检查、超常规用药、降低入院标准和分解收费等。
（2）合规性道德风险行为。医生对患者疾病处置有相当大的灵活性，他们可以根据自己的判断做出诊断，有权在不违规的情况下，从多套备选方案中选择自己认为最适合的。在收入与诊疗费用挂钩的情况下，医生的效用最大化倾向使其总是选择最昂贵而不是最有效和最节约的方案。相关理论表明：医生创造需求和床位创造需求，即医生人数每增加1%，医疗费用就会相应的增加1.1%。
二、社会医疗保险道德风险规避机制
（一）医疗服务供方道德风险的规避
1、正激励机制
（1）引进约束机制，建立合理的医疗服务费用结算方式。医疗费用支付方式可以分为后付制和预付制。前者有按服务项目付费；后者有总额预算包干、按人头付费、按病种付费等方式。而后付制会加速医疗费用的上升，导致医方的道德风险。因此，应改革医疗费用支付方式，逐步由后付制向预付制转变。采用按疾病种类付费与总额预算控制相结合方式，能够较好地对供需双方的道德风险进行规避。
（2）健全医疗供方考核评估激励机制，构建医疗保险市场诚信体系。第一，建立定点医疗机构诚信制度。由社保部门对定点医疗机构进行考核评定，确定定点医疗机构不同诚信等级。对于诚信等级高的定点医疗机构可以免除医疗保险检查，对于诚信等级低的列为医疗保险管理部门重点监督检查对象。对有违规欺诈行为的，取消定点资格或暂停医疗保险协议；第二，建立医生诚信体系。由社保部门根据执业医师的具体表现将其守信情况记入其信誉档案，对严重违规或者一般性违规多次的，列入黑名单进行重点跟踪监察。对有违规欺诈行为的医生，取消其为参保患者提供服务的资格，情节严重的，吊销其执业医师证。
2、负激励机制
（1）健全以实施负激励机制为特征的监督机制。第一，加强监督机制的法律法规。首先，在社会保险法中增加防范道德风险的相关章节、条款，以加大司法机关介入打击医疗保险欺诈行为力度；其次，制定社会保障、社会保险日常管理机构相关的反欺诈处罚办法，对医疗保险欺诈行为做出明确可操作的规定；第二，强化社会各方的监督功能。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督；加强患者和外部专家对医院的监督等。通过完善举报来信来访制度，降低举报成本，为社会公众监督建立便利渠道和奖励制度，充分发挥新闻舆论的作用。
（2）健全以医疗服务供方收入补偿机制为特征的激励机制。改革以医院收入补偿机制为特征的激励机制。加大政府投入，实行医药分开，改变以药养医的医疗服务模式，采取药店直接由医疗机构经营，药品生产企业只需要通过竞标的方式与医疗保险定点药店之间产生业务往来，以防止“以药养医”现象。
（二）医疗服务需方道德风险的规避
1、正激励机制
（1）基于医疗服务需方费用支付方式的激励机制。社会医疗保险对参保者的常用的在费用支付方式方面的激励机制有设置起付线、封顶线、自负比例等，此外我国具有特色的激励方式是社会统筹与个人账户相结合。实际上，统账结合制度已融合了上述激励机制，成为一个综合激励机制设计。
（2）加大以预防为主的激励机制。考虑加快社区战略，可以将社区居民按照区域范围与保健医生签订合同。不论疾病发生与否，保险机构根据对地区疾病发生费用的测算以固定的数额支付给医生，实施“节约归己，超支不补”的方针。
2、负激励机制
（1）扩大拒保范围。主要是加大对疾病和药品的审核，将不属于医保报销范围内的疾病和药品及时排除在外。
（2）加大监督奖惩机制，建立参保患者信息档案管理制度。医保机构对患者的监督核查处罚力度不够，使患者在违规医疗消费时没有后顾之忧，而加大违规行为发生。所以应增加对患者的惩罚力度。同时，还应建立参保患者信息档案管理制度，根据其信誉档案及时对其进行跟踪监察，一旦发现患者具有违规行为，对其进行惩罚。
（3）健全以社区医院为基础的分级转诊制来预防需方的道德风险。建立以社区医院为基础的分级转诊制，由社区医院和民营诊所提供初级医疗服务，公立医院提供综合医疗服务和专科医疗服务。规定居民患病时首先到社区医院就医，如果病人需要转院，必须通过社区医生的介绍才能转到上一级医院治疗。
对于供方和需方道德风险的监督，惩罚措施是最关键的一步。如果不落实到惩罚上，控制机制就没有意义。完善社会保险立法，使惩罚规范并更有效力，适当加大惩罚力度，并通过合理的评估与计算设计与道德风险严重性严格挂钩的惩罚方案，将有利于对医疗保险道德风险行为的监督与控制并节约总监督成本。
社会医疗保险道德风险行为严重侵蚀社保基金并损害医疗保障体系公平，对其有效地控制与约束是保障基金安全和制度良性运行的前提。而由于医疗行为的高度专业性和医疗信息的高度不对称性，社会医疗保险道德风险行为具有相当的隐蔽性，有效的医疗道德风险控制将是保障社会医疗保险正常运行的重要举措。
（作者单位：河北经贸大学公共管理学院）
主要参考文献：
［1］赵曼，吕国营.社会医疗保险中的道德风险［M］.北京：中国劳动社会保障出版社，2007.
［2］姜新旺，黄劲.社会医疗保险中医方道德风险的防范与控制［M］.软科学，2005.1.
［3］张书杰.社会医疗保险中医疗服务提供方道德风险的防范与控制［D］.华中师范大学硕士学位论文，2012.5. |
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