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［提要］ 近年来，随着人们对于医疗服务的要求越来越高，医闹事件逐年增加，医患关系受到了前所未有的关注。本文基于委托代理理论,剖析患者、医院、医生三者之间存在的委托代理关系，并就代理人存在 “逆向选择”和“道德风险”的弊端，对如何缓解医患关系提出几点思考。
关键词：委托；代理；医患关系；分析；思考
中图分类号：R197.322 文献标识码：A
收录日期：2014年6月13日
一、医患关系现状
广义的医患关系是指以医生为主的包括护士、医技人员、管理和后勤人员等医疗群体，与以患者为主的包括与患者关联的亲属、监护人、单位组织等群体，在诊疗过程中建立的相互关系。狭义的医患关系是特指医生与患者间关系。由于社会上的医患纠纷多数发生在医生与患者之间，所以本文取其狭义定义进行阐述。
目前，广东每年发生各类医疗纠纷大约为2.5万～3万起，而在广东医疗纠纷调解委员会处理的每1，000件纠纷中，就有30%属医闹事件，医闹情况仍较严重。据有关部门统计，全国医疗纠纷案件以每年11%的速度递增。近年来，国内发生的多起针对医务人员的恶性伤害事件，使医患矛盾更加尖锐。紧张的医患关系引起了全社会的广泛关注，医疗纠纷不仅仅是一个单纯的医疗问题,已经演变为一个社会问题。
二、委托代理理论基础上的医患关系分析
委托代理理论基础上对医患关系进行分析，可以从患者与医院的委托代理关系、医院与医生的委托代理关系、患者和医生的委托代理关系，这三个维度进行分析。
（一）患者与医院的委托代理关系。在患者与医院的委托代理关系中，患者由于其自身医疗知识的缺乏，只能将疾病的治疗委托给医院，是委托代理关系中的“委托者”。医院处于医疗信息优势的一方，负责对医院的医生、药师、护士等医疗资源的安排，确保患者可以得到最优的治疗，是委托代理关系中的“代理者”。患者作为信息不对称的劣势方，对于医疗专业知识存在盲点，为了能够让医院确实处于患者的立场考虑，就需要设置一套反馈机制，使医院是否保证了患者利益最大化的情况可以得到有效反映，同时将反馈的信息与医院的未来发展联系起来，使反馈具有实用性。
（二）医院与医生的委托代理关系。在不断推进市场经济的大环境下，医院自身的存亡与日常盈亏紧密相关,即使是享有国家补贴的公立医院，也具有了经营的性质。在医院与医生的委托代理关系中，医院将对病人的诊治委托给医生，从而使医院获取更多的收入，实现医院的利益最大化，是委托代理关系中的“委托者”，医生是委托代理关系中的“代理者”，负责诊治病人，做到最起码表面上的努力实现医院的利益最大化。医院为了使医生的行为能够与医院的利益保持一致，就会建立一套相应的激励机制，如将医生的工资与医生的岗位、工作量等挂钩，设置一系列的绩效考核标准，从而使医生的个人利益与医院的效益保持一致，以约束医生的行为。
（三）患者和医生的委托代理关系。当医院将患者的委托再第二级委托给了医生之后，患者和医生就建立了一种新的直接的委托代理关系。在医疗市场中，患者处于掌握医疗信息较少的一方，将自身的健康委托给医生，属于“委托者”，并希望医生能从患者的利益出发，以最好、最便宜、最快的治疗方案使自己尽快恢复健康。而医生则是处于掌握医疗信息较多的一方，属于“代理者”，在患者的委托下，尽力为病人医治，或者是假装尽力医治病人，如图１③。为了让委托者的利益得到保护，就需要对代理者的行为进行监控。医生作为代理者，拥有比患者更多的医疗知识，有存在隐瞒信息或者为了自身利益置患者利益而不顾的可能，所以必须要建立一套相应的监控机制，使患者可以将自身的利益需求与医生的利益捆绑在一起，从而使医生选择或者不得不选择与患者利益相一致的行为。（图１）
总而言之，这是一个患者、医院、医生之间相互影响的多重多级的委托代理模型。患者作为委托者委托医院作为代理人，然后医院又作为二级委托人，委托医生作为代理人；在医院委托给医生后，患者与医生又建立了一层直接委托代理关系。
三、关于缓解医患关系的几点思考
当前，医患关系正面临着史无前例的紧张，从以上结合委托代理理论的分析入手，探讨如何有效着手去缓解岌岌可危的医患关系，可以得出些大有裨益的方法。我们可以从每一个委托人代理人之间关系的环节考虑，加入科学的制度规范约束，从而使每一环节中代理人的行为都与委托人所希望的一致，进而促进医患关系的良性发展，降低医疗纠纷的发生率。
首先，在卫生部门对医院的管理中，需密切关注患者的立场。如在对医院进行等级划分时，不应仅仅是考虑医院功能、设施、技术力量等评定指标，还应该在广泛调查的基础上，综合广大群众对该医院的评价，发生医疗事故的次数等与患者密切相关的指标。另外，除了医疗纠纷调解委员会之外，卫生部门也应该为群众反映关于医院的意见设立正式的沟通渠道，如投诉信箱、开设接待日、网上讨论区等，使卫生部门能够及时掌握医院是否有“逆向选择”或者“道德风险”的倾向，对一些考核不及格或者收到群众举报尤其多的医院应该及时督促整改，屡教不改的更应勒令停业。
其次，在医院与医生的委托代理关系中，医院需要考虑如何使医生为医院争取最大的利益。为了能让医生能够把患者利益摆在第一位，就需要革新医院对医生的考核制度，以此实现患者的利益最大化。在医院对医生的考核中，可以加入患者评分表，分数代表了患者的就医感受，以此激励医生更好地为患者服务。还有，为了避免因医生多开药、开贵药导致医患关系的紧张局面的进一步升级，还可以设置医院间药师相互检查医生处方的制度，以约束医生为药品提成乱开药的行为。
为了营造良好的医德氛围，医院可以在医生办公室、医院走廊等地方或者在病历本的首页出现医德警示语，也可以在上述的患者打分表中设置患者对医生的医德打分项目。医院可以定期举行医德教育讲堂，将医德教育摆在医院行政工作中较为重要的地位。
最后，在患者作为委托人、医生作为代理人的直接委托代理关系中，由于患者不具有专业知识，相对医生属于弱势群体，所以患者只能通过代表其权益的政府部门，如卫生部门和其所委托的医院，对医生进行约束、激励和考核，使医生的行为符合患者的利益。另外，由于患者处于信息劣势，缺乏对治疗方案、治疗专业知识的了解，容易在治疗过程中存在不安心理，稍不注意，就有可能引起患者的逆反心理，导致医疗纠纷的发生。一旦医疗纠纷出现，对医院的利益会造成极大的损害，所以在这个环节，尤其要强调的是，要加强医院对医生与病人的沟通技巧、沟通艺术的培训。如前所述，医院可以设立相关的制度，将医生名誉、收入与患者的评价联系起来，引导医生注意与病人的沟通技巧和艺术，对专业性较强的方面做好解释工作，消除患者的紧张和防备心态，减少患者对医生的误会，从而创造和谐的医患关系。医院也可以建立一套医生与患者沟通机制，如设置医患交流会，使医患之间有恰当的沟通渠道。通过卫生部门给予医院压力，医院再将要求施加给医生，以此来达到患者作为委托人确保其代理人做出或者不得不做出维护委托人利益的行为。
（作者单位：广州大学公共管理学院）
主要参考文献：
［1］马本江.基于委托代理理论的医患交易契约设计［J］.经济研究，2007.12.
［2］沈建通.“双向委托代理”博弈模型——改善医患关系的新思路［J］.医学与社会，2008.21.
［3］李青.从委托代理关系看医患矛盾及对策探析［J］.经营管理者，2013.8. |
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