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［提要］ 老龄化的加快使日本政府和社会更加关注老年护理支持现状和对未来的预测，采取的主要解决措施是依靠老年人长期护理供给系统来为老年人提供养老服务。长期护理供给系统的实行在缓解日本养老护理矛盾的同时，也面临很多问题与挑战，而私人保险的介入又对公共长期护理供给系统起到了冲击影响，对日本长期护理供给系统模式的探讨，对我国老龄化问题的解决有着重要启示。
关键词：老龄化；老年护理；护理保险
基金项目：2013年度辽宁省社会科学规划基金一般项目：辽宁人口老龄化与产业接续研究（项目编号：L13BJY031）
中图分类号：C913.6 文献标识码：A
收录日期：2014年5月30日
随着全球老龄化形势的日益严峻，对老年人的长期照顾已成为世界课题。为了应对老龄化加快的趋势，日本实施了老年人长期护理供给系统（即LTC）。
一、日本LTC系统现状
长期护理是对独自生活困难的老人提供生理及心理上的帮助，日本为老人提供支持的形式主要有护理机构、辅助性保健机构、成人日托服务、家庭护理服务和临终关怀，日本目前实行的是由政府主导的护理保险以及以家庭照顾为辅的模式。
（一）LTC的护理供应。2000年，日本推出LTC系统，日本卫生、劳动和福利部门确定该系统有四个关键目标。其一，这种方法是为了减少家里照顾老人的负担，而这种负担传统上由女性承担，该项目表明了护理老人的责任由家庭向政府的重大转变；其二，新系统寻求在收益和支付之间更透明的关系；其三，新项目保险试图整合健康、医疗和福利服务这种操作相对独立的系统，这就为客户选择各种服务机构的全面服务提供了一种方式；其四，通过将LTC与保健医疗保险分离，新保险计划旨在减少老年人因没有其他方式而选择社会化医疗。从1973年开始，虚弱的老年人有权免费住院治疗，即使他们不需要集中的医疗护理。到1993年，老年人几乎占到了一半的病床，有三分之一的老年人在那里住院超过了一年。
（二）LTC的福利项目。日本公共LTC系统的福利主要体现在提供上门服务（以家庭为主）以及设施服务（以机构为主）上。所有65岁以上的人都有资格，30～64岁的患有残疾等相关疾病的人也有资格，这种资格建立在条件合适的基础上，而不是取决于收入或资产，而且每六个月会重新评估一次。为获得LTC福利，个人必须经过一个漫长的信息披露过程。基础的设施服务只提供给由专家委员会认证的需要LTC的客户，长期护理认证标准是全国统一认定的，当一个人被证明需要长期护理时，其需要根据健康程度进行划分，不同的福利权利对应于每个护理水平，且所提供的服务跨区域可能会有所不同。LTC系统提供两种服务项目：第一种是家庭护理服务，包括每天家访服务、短期服务或护理、家庭医疗管理咨询和老年痴呆症患者保健服务，为老年人提供医疗服务盈利性私人住宅，为购买福祉设备提供津贴，家里装修津贴；第二种是设施服务，有三种类型疗养院，老年人长期护理福利设施（特别是老年人疗养院）、为老年人提供的长期医疗卫生设施、疗养院式的病房以及老年痴呆患者的病房以及增强长期护理服务供应的医院。
二、LTC模式的挑战：市场主导和政府主导的权衡
（一）政府举办比私人举办更有效率。首先，消费者不能很好地了解到私人LTC的风险和成本，必须依靠家庭护理式的公共LTC系统来获得支持，而不是去购买私人保险；其次，私人LTC保险市场将遭受逆向选择，那些参与公共护理需求的人将购买私人保险，这会抬高其余人的保费并且破坏风险系统；再次，私人LTC市场将遭受道德风险，那些缺乏保险的人们不会使用私人LTC服务，但如果有保险则可能会过度使用服务，会导致购买保险的费用增加；最后，私人LTC成本往往是巨大的，许多人买不起保险。如果他们需要私人LTC的保护，老年人可能会被迫卖掉房子，花掉他们所有的资产。
（二）强调私人护理的作用。以市场方法满足LTC有如下理由：其一，消费者可能不会购买公共LTC保险，因为如果他们成为贫困者，政府的“安全网”项目将照顾他们。因此，公共LTC保险的低需求现状，至少部分来自于政府效应；其二，有护理补贴的政府供应可能会提高使用率，而私人保险需要通过免赔额和共保来减轻这种趋势；其三，许多人也许有能力通过自己的晚年储蓄来负担LTC，由清算私人资产（包括房地产股权）去替代成本，或接受来自他们家庭的护理（许多老年人更愿意这样）；其四，有政府补贴的供应会导致公共LTC市场劳动率低下，还有重新分配税收时会出现逃税的情况；其五，私下购买私人LTC保险将允许改消费者的特定需求和愿望，比政府提供的单一的菜单更好。换句话说，很多支持以市场为基础的LTC保险供给的人认为，市场可能会比政府更加有效地建立长期护理服务的价格和出售的数量与质量。
（三）未来的不确定性讨论
1、公共LTC成本上升。预测表明，在未来公共LTC成本可能会大幅上升，这毫无疑问将变成全面审视日本LTC系统计划的一个核心。作为一个应得权力项目，人口老龄化和对公共LTC的预测将推动需求的增加以及成本压力的加大。而免赔额、小额费用和上限额确实减少了需求，同时加大了支出，LTC的实质性补贴肯定会提高未来的使用率。现在，资源配给已经出现紧张，并可能在未来几年内出现更多问题，这些因素无疑将在未来几年里造成政治压力，成本压力和逃税问题的将可能继续扩大。
2、私人保险在市场中的限制。在日本，一些人赞同扩大私人融资医疗市场，但目前扩张受到一些阻碍。首先，供应商是不允许结算账单的，市场上也没有投资者所有的医院。此外，政府目前限制私人保险提供家庭保健福利，除非允许私营企业开老年人疗养院，否则市场对LTC的挑战都不太可能获得成功，但家庭保健服务却并不因此受到限制。出于这个原因，民营企业正处于一个在政府经营的业务问题的不利地位。引入公共LTC计划之前，私人LTC保险在日本不是很流行。现在公共LTC项目已经确定保健需求和保健水平需求，这可能使私营保险公司更容易去预测和计算价格风险。
3、私人医疗保险的家庭供给受到挑战。在日本以及其他许多发达国家，考虑到长期护理潜在的巨大费用，私人保险市场扮演着一个小角色。例如，美国卫生保健系统“最显著的特征”就是没能发展出私人保险部门。在美国，只有五分之一的夫妇被认为能够负担得起私人LTC保险，这一缺点影响着公共项目，如医疗保险和医疗补助，这往往会排挤私人供给的LTC保险。富人们往往可以自保，这让中产阶级成为可能对私人LTC最感兴趣的群体。然而，普遍认为，中产阶级的LTC将通过医疗保险来保障自己，因而不去购买单独的私人保险。保险公司如果能更好地营销也许可以纠正这一行为，当然这还任重道远。
在日本，大多数家庭护理的提供者是盈利性机构的客户，因为公共LTC保险不允许以利润为导向的企业进入市场。家庭保健需求较高的或有熟人医生或专业护理人员的家庭更有可能选择一个非盈利提供者。可能是为了应对法律要求，这些公司是唯一允许提供医疗机构，且非营利组织是市场的早期参与者，对于LTC改革早就有先决权。然而，盈利性供应商也有缺点，研究发现更加了解供应商的家庭是选择盈利性公司作为看护者。随着时间的推移，有积极作用的非盈利公司会在家庭护理市场更具竞争力。
（四）LTC项目解决措施
1、增加家庭服务供给。专家们对LTC的理解各有不同，但日本对LTC的解决方法大多集中于向需要的养老机构和家庭提供家庭（非医学）服务以及食宿条件。由于历史原因，卫生保健一直由独立的国家健康保险系统来支付。今天，日本的LTC系统已经是一个相当复杂的税收转换制，由地方政府强制征收有低保证明的工人和退休人员的保费，一般由中央和地方政府的税收收入来维持。受益资格由当地董事会任命的直辖市决定，但福利费用由国家设置。在家庭护理领域是允许市场竞争的，但医疗机构领域只能由非营利组织和政府提供。尽管现在对私人出售的LTC产品的需求很小，但似乎这种需求在过去三年内一直保持持续增长。
2、建立国家LTC普遍标准。人口分散化的系统趋势反映了年老体弱的老年人集中的区域性差异。虽然中央政府的标准里有一些交叉补贴，但目前尚不清楚的是，如果国家出现LTC短缺将如何运行。为此，需要更多的去研究日本不同区域的LTC分散福利需求与供应以及利用模式的问题。在未来，减轻融资负担，确定资格条件和利益条款将变得更加有可能，甚至促使完全国有化的融资和服务交付向前迈进一步。国家标准的资格认证也刺激了私人LTC保险政策的发展。建立有关国家LTC机构和家庭护理服务的质量标准很有必要，这对于纳税人、消费者和潜在的投资者十分有用。
3、扩大私人保险供给。如何提高额外的私人提供的LTC保险，这对于扩大有能力购买保险的老年人覆盖面有很大的吸引力。市场运行良好不仅取决于LTC消费者和他们的亲属能够及时获得关于LTC质量和服务价格的消息，而且取决于私人保险公司实施LTC策略的能力，能力强的公司既能吸引消费者，也能减少逆向选择问题。还有一种可能性就是，向年轻的工人出售以雇主为基础的保单，意在限制道德风险，这样可以利用一些已经体现在当前公共LTC系统中的内容，包括共同保险、免赔额、与第三方利益不冲突的内容。此外，私人提供LTC现金福利也可能是一个有吸引力的方向。
三、日本LTC系统对我国养老服务的启示
（一）提高养老机构整体水平。日本LTC系统致力于提高整个养老服务的水平，不仅在于社会努力营造良好的养老服务环境，提高服务水平，而且也鼓励个人参与到家庭养老的服务中。随着人们观念的变化，愿意选择养老机构的人们越来越多，现有的养老院也缺乏有水平的护理服务，能为老人提供的更多的是日常照顾，要提高养老机构的整体水平和护理服务人员的素质，将极大改善老年人的老年养老问题。
（二）出台相关立法和法规，完善医疗保险制度。日本随着养老服务产业的发展，其在法律规范上的不断调整和改进对我国有借鉴意义。长期护理保险计划的实施，完善的立法是基本保障。目前，我国现在还没有专门的养老护理立法，因此下一步重点就应该放在法律的进步上。如果没有法律的监督和保证，我国的护理保险发展仍将面临风险。
（三）鼓励私人机构进入市场。尽管日本关于私人提供LTC存在很多问题，但其在促进保险市场竞争方面有重要作用，给消费者和政府双方都带来一定的积极影响。给予老人关爱和支持并不只是政府的责任和义务，更需要社会的力量。国家应当逐步放开对养老机构的经营限制，让更多的资金和资源参与其中，共同促进我国的养老事业。当然，值得注意的是，如何制定私人养老机构的标准，培育更好、更合适的私人机构尤为重要，可以在全国开展私人机构试点，逐步推行鼓励。
（四）以居家养老为主，实行多元化养老。日本对LTC系统的解决方法大多集中在为需要服务的养老机构和家庭服务上，提供上门护理服务，鼓励以家庭为单位，分散集中养老压力。依据我国现实国情，人口众多家庭传统氛围浓厚，不可能安排解决所有老人的需求，所以居家养老是最适合我国的养老方式。但同时为了减轻家庭负担，可以实行多元化养老，比如社区养老、机构推送护理服务、日托照顾老人等。
（作者单位：辽宁师范大学管理学院）
主要参考文献：
［1］日本公布人口普查数据老龄化趋势加快［EB/OL］.http：//www.517japan.com/viewnews-64334.html.
［2］2015年の高齢者介護［EB/OL］.http：//www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/kentou/15kourei/index.html. |
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