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自我国80年代经济体制改革以来，原有的公费医疗和劳保医疗两大城镇社会保障体系受到严重冲击，暴露出许多弊端。特别是随着国企改革逐步深入，劳保医疗制度已经不能起到有效的医疗保障的作用。经过90年代中期的改革试点，国务院在1998年底颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了建立以“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”为原则的职工基本医疗保险制度。其中， “双方负担”原则是指基本医疗费用由单位和个人共同合理负担；“统账结合”原则是指社会统筹和个人账户相结合，并明确各自的支付范围。《决定》中规定职工缴费率为本人工资的2％左右，全部划入个人账户。用人单位缴费率为职工工资总额的6％左右，其中按30％划入个人账户，其余部分建立统筹基金。
这项《决定》是从中国国情出发在广泛调查研究和总结国外医疗保险制度与国内医疗保险改革试点经验教训基础上制定的。1999年和2000年，300多个地级市在试点的基础上按照上述框架制度，逐步实施了基本医疗制度。截止2003年底，医疗保险参保人数突破1亿大关，灵活就业人员参保人数达到500万左右，全年基金收入865亿元，支出636亿元，结余近229亿元。实践证明，统账结合的现行医疗保险制度取代原有的以公费、劳保医疗为主的医疗保险制度是我国社会保障事业的一项巨大进步。并且对推进城镇职工医疗保险制度改革和我国医疗卫生体制改革，完善社会主义市场经济体制，建立适合我国国情的社会保障体系都具有十分重要的意义。
采取统账结合，设立“个人账户”的初衷是通过要求个人缴纳一部分保费来强调个人责任，通过“个人账户”制度来体现公平与效率的再分配原则，通过制约被保护人的行为来控制医疗费用的过快增长，逐步确立新型的职工医疗保障观念，为进一步的改革奠定广泛的群众基础和社会基础。但是在制度的推行过程中也暴露出一些问题。诸如，社会保障立法滞后，医疗保险基金筹集困难，保险基金管理不规范，医疗保险个人账户“空账”运转等。如果不切实解决这些问题，势必影响城镇职工基本医疗保险制度的建立。其中，“个人账户”的问题更为突出。为此，以下对医疗保险“个人账户”的运行和设计进行实践和理论的再思考。
一、医疗保险“个人账户”运行中的现实问题
1、个人账户的建立并未减轻企业负担。中国的个人账户资金主要来自政府和企业，个人缴纳部分所占比例很小，只有2％。企业缴费率为职工工资总额的6％左右，其中按30％划入个人账户，其余部分建立统筹基金。个人账户建立后企业负担增加。以“两江”为例，1995年镇江个人账户结余占基金总额的17.7％，九江占15.7％。如果只从个人账户结余角度计算，由于个人账户的存在，企业需额外支付的金额应该不到工资总额的1％。但是镇江和九江在统筹账户上均有赤字(九江为4.7％，镇江为5.9％)。加上赤字，企业相当于多支付工资总额的1.2％左右。
2、基金管理困难,个人账户“空账”运转。个人账户的积累对多数年轻人是长期储蓄。个人账户的实质是一生自我保险，年轻时储蓄,年老时使用。对于二三十年的储蓄计划，回报率的影响非常大。由此可见基金妥善管理和投资的重要性。如果个人积累资金被用去做高风险投资，则很可能血本无归。镇江和九江的实际情况是将个人积累储蓄的一部分用于弥补社会统筹的赤字，剩余部分也基本上没有实际收益，能保值实属不易。个人账户相当于“空账”，如果未来个人账户中没有结余可以“转账”，现在的保险体系也就相当于现收现付。一旦大家认识到个人账户是“空账”，其控制医疗费用的作用也就消失了。
3、个人账户管理成本高。现在许多省份都实行了医保个人账户IC卡管理系统。IC卡中存入职工从挂号、门诊到开药、手术等项资金的使用与结余情况。虽然现代化的管理系统大大提高了医疗保险的服务质量，但却是以高昂的成本付出为代价的。成本与受益相比较，价值孰大孰小，就需要我们三思而行了。
4、个人账户控制医疗费膨胀的作用十分有限。首先费用膨胀的主导因素是由疾病多发群体导致的过度消费。也就是说，医疗消费的特征是很少一部分人消耗了大部分资源。在美国，大约10％的人口消耗了60％的资源，中国的情况也类似。江苏省扬州市1995实施改革后，该市离休人员的年人均医疗费为2984元，退休人员为998元，在职职工仅为380元。由此可见，医疗资源消耗产生在少数人中。对于这些人群，个人账户起不到预期的控制费用作用。
另外，近期医疗费用上升的主要因素是慢性病。研究显示，1994年慢性病占医疗总费用的29％，并将以18％的速度增长。据此可以预测，到2030年慢性病的费用将占总费用的80％左右。当慢性病占主导地位时，个人账户控制医疗费用上升的作用也将极为有限。扬州市的调查发现，当某些人没有自付段（如离休人员），或已经用完个人账户时，借证和换药现象就会出现。由于医院和单位都没有利益关系，违规现象得不到控制。总之，如果没有严格的医疗管理，个人账户很难控制医疗费用。如果有了严格的医疗管理，个人账户并不是必要条件。
二、对医疗保险“个人账户”角色的理论思考
1、就保险机制而言，医疗保险才是符合大数定律的“保险”、“统筹”和“共济”的真正意义上的题中之义。也就是说假设生病的总是少数人的前提下，用多数不生病的人的钱来帮助生病的人治病。这样做的经济成本和社会成本都是很低的。同时，又因每一个人终究都会生病。所以即使结果不平等（看病吃药所花的钱不相等），但保障机会是均等的（有病就可以得到治疗）。就一个正常人对医疗保障的心理期待而言，机会均等远胜于结果均等。绝大多数人至少是不希望自己通过生病来获得多花钱的结果。
2、既然疾病风险随时都有可能发生，那么按现在个人账户的积累水平和医疗开支的支付水平，实际上从一开始就会有相当一部分身体不那么健康的人的账户总是“空账”，于是年年都激励他们向社会统筹跑步冲刺。而另一部分身体健康的人账户的钱却成了“死钱”（因为他并不能随意支配），还得由专门的机构和人员去管理。无疑经济成本和社会成本都增加了很多。
3、医疗保险是真正意义上的风险。强制积累的个人账户数额太小，仅依靠账户无法化解风险，重大风险还必须依靠统筹账户。因此，个人账户意义不大。如果真正实行“实账户”和两个账户独立运转。个人账户分解了医疗保险基金，降低了统筹基金抗风险的能力，或缩小了统筹基金应覆盖的保险范围。如果实行个人账户“空账运行”和两个账户连通并统一调度，则个人账户只起到记账作用，实际效果不大。
4、建立医疗“个人账户”是简单照抄养老个人账户制度，但二者运行机理不同。养老个人账户是个人养老基金的积累，是“收入确定”的账户。而医疗个人账户是支付日期不确定的强制储蓄“支出账户”。对个人而言，这个账户没有养老个人账户用途明确、收益明确、积累作用大。
5、医疗消费的即时特点，决定了医疗保险基金具有“以收定支、收支平衡”的现收现付性质。如果把具有资金积累性质的个人账户加进来，把两个账户结合起来运行管理难度大，成本高，并且容易诱发道德风险。同时，如何保证个人账户沉淀基金的保值增值难度也很大。
6、医疗保险市场本身的特殊性和不确定性导致激励与约束机制建立的困难与复杂性。由于信息不对称，导致逆向选择和道德风险的产生。在此背景之下，建立“个人账户”以期约束患者，恰恰没有切中要害。制约医院和医生的趋利行为才是题中之义。
三、结束语
现行医疗保险“统账结合”模式也许不是最终模式，从理论上看也不一定是最佳选择，或许现存的或将来可能出现的模式更加理想。社会保险中医疗个人账户的角色还可以调整。但是我们应当承认，无论何种模式都有自己的合理性和局限性，都有各自的优点和缺点。问题的关键不在于一种模式有没有缺点，而在于选择这种模式的客观环境原因和这种模式是否利大于弊。从环境原因来说，应当考虑在当时条件下有没有其他选择的可能性，其他选择可能性是否比这个选择的可能性更大。从利弊分析看，如果这种模式本身利大于弊，并且其益处在当时及一个相当长的阶段内，比任何其他选择的好处更大，那么这种选择就是值得的。反之，这种选择也许是错误的或次优的。(□文/张彦丽 张彦波) |
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