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［提要］ 本文根据对王过庄新农合情况的调查，总结当前新农合实施现状与成效，分析存在的显性或隐性问题，提出加强和改进新农合工作的一些意见和建议。笔者认为，当前新农合正处于“初春”季节，前景广阔，任重道远。
关键词：新农合；实施与成效；问题与隐忧；思考与建议
中图分类号：R197.1 文献标识码：A
收录日期：2014年8月6日
在新中国半个多世纪的风雨历程中，农村合作医疗经历了几起几落。直到21世纪初期，农村医疗保障体系仍基本处于空白地带。“致富十年功，大病一日穷”，“住上一次院，一年活白干”。这些民谚深刻反映了当时农村“看病难、看病贵”和“因病致贫、因病返贫”的辛酸与悲哀。疾病，像一座大山压弯了农民的腰板。何时才能走出医疗保障严重缺失的寒冬，迎来致富与健康双保险的春天，成为十亿多农民最热切的期盼。
2002年10月，党中央、国务院作出了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，在全国农村试行和推广新型农村合作医疗制度，简称“新农合”。它由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，采取“个人缴费、集体扶持、政府资助”的方式筹集资金，以大病补偿为主，互助共济，初步形成了一张既符合实际又能有效解决农民基本医疗问题的保障网。
一、春暖冰融：新农合实施现状及其主要成效
王过庄行政隶属于河北省衡水市阜城县蒋坊乡，距离县城约10公里，属于典型的“三农”村，农业、养殖业和劳务输出是其主要的经济支柱。村级党政组织健全有力，各项政策落实比较到位。2008年以来，村民陆续加入新农合，参合率逐年提升，到2013年12月已经达到98.72%，如表1所示。（表1）
按国家和省、市有关政策，新农合基金筹集采取个人自愿缴费和政府资助相结合的方式，全县统筹、统管、统用，人均筹资标准由2008年的100元/人/年，提高到2014年的350元/人/年，如表2所示。（表2）
基金补偿实行“住院统筹＋门诊统筹”的基本模式，兼顾大小病，补偿比例和年度累计总额均逐年提高。补偿标准如表3所示。（表3）
从以上情况可以看出，该村新农合工作虽然起步较晚，但农民参合热情高，工作推进快；制度健全，管理和运行规范；参合农民获得了一定实惠，减轻了就医负担，必然赢得村民欢迎。在现场走访调查的近百户村民中，全部自愿参加了新农合，并表示明年还会继续参加。
新农合如一道初春的阳光，洒遍乡村大地。其重大意义和主要成效是：
（一）新农合提高了农民的医疗保障水平。养痈成疾，小病拖大，是以往农村常见的现象。实行新农合后，农民就诊人次和住院人次有所增加，医疗卫生的市场需求日益扩大，农民延续几千年的医疗消费和健康观念正在发生悄然转变。如该村一位73岁的老汉王某，患前列腺炎多年，但一直“熬着”没治疗，发作时解不下小便，几次憋得险些要命。加入新农合后，在县医院做了切除手术，花钱不多还报销了3，000多元，症状消除。老爷爷风趣地说：“七十三、八十四，阎王不叫自个去。我现在不憋（尿）了，准能闯过七十三！”新农合正让亿万农民享受着健康生活的幸福阳光。
（二）新农合减轻了农民因病致贫或返贫的压力。该村王某一家5口人，两个孩子上大学，三四年前他在种地之余养了2，000只鸡，维持全家开销略有结余。今年正月他因给鸡注射疫苗被抓伤，不幸染上破伤风，在衡水市哈励逊医院住院20天，共花费14，000多元，借债5，000元，当时很发愁，担心连鸡饲料也没钱买了。然而，出院后他顺利报销了近6，000元（不含二次补偿），养鸡和生活都没有受到太大影响。
（三）新农合促进了农村基层医疗卫生条件的显著改善。过去村、乡卫生医疗机构普遍薄弱，并且陷入了“薄弱－病源少－更薄弱－病源更少－无法维持”的恶性循环，这是导致农民“看病难、看病贵”的根本原因。如今，新农合强调定点就医，并且越在基层就医报销比例越高，这就给了患者一个正确的就医导向，有效截留了外流患者和个体门诊患者，提高了村卫生室和乡镇卫生院的就诊率和住院率，增加了收益；加上国家对农村基层卫生医疗机构建设已经提出了完整规划和硬性目标要求，各级政府加大了投入和管理力度，村、乡两级卫生医疗机构从无到有，由弱变强。在全省实施的农村医疗卫生服务体系“三基”（基础房屋、基本设备、基层队伍）和“两化”（标准化、规范化）建设热潮中，全县已经实现了每个乡镇有一所公办标准卫生院的目标，近距离、全覆盖地守卫农民健康的保护伞初步形成。
（四）新农合提升了党和政府关注民生、执政为民的良好形象。新农合带着党和政府的温暖，走进了农民的心田，其深远意义远远超出了医疗和健康的层面，是建设公平、公正的和谐社会的必然要求。它充分体现了党全心全意为人民服务的宗旨，体现了以人为本、惠及民生的执政理念，也使广大人民群众更广泛、更充分地享受到改革开放和经济发展的成果，感受到伟大祖国的富强。村党支部副书记孙海亮深有感触地说：“这些年，国家免了农业税，免了义务教育学杂费和课本费，种地养殖给补贴，看病报销不花钱，老百姓都说党和政府的好！”
二、春寒料峭：新农合运行中存在的问题和隐忧
初春时节，融融暖意中总会夹杂几丝寒意。新农合作为一项新生事物，必然也存在着许多值得关注的新情况和新问题，需要冷静对待、认真研究和妥善解决。
（一）农民对新农合的认识比较肤浅、片面、狭隘，自私利己的心态可能会掩没新农合的千秋功德。由于农民思想认识水平的局限，加上宣传工作尚有欠缺，部分农民对新农合的政策、制度和意义只是一知半解，存在许多误区。他们单纯地从利己愿望出发，希望报销越多越好，手续越简单越好，限制越少越好，对实际操作中一些必不可少的政策性约束（如“定点就医”、“起付线”、“封顶线”、“按比例报销”等），大多抱着“不理解”和“很无奈”的态度。农民对启动不久、正在成长中的新农合期望值过高，显然不切实际，而一旦期望落空，就容易表现出不满情绪，“吃着肉又骂娘”，致使恩泽众生的德政工程光华半掩，令人嗟叹。
（二）医疗费用攀升，农民不能从中得到应有的实惠，投机性的商业行为可能会断送新农合的美好前景。调查中发现，老百姓对医院意见最多、也最大。他们认为在个体诊所只需几元或十几元就能看好的病，而到了公办定点医院则要花费数百上千元，新农合报销的钱其实被医院赚去了大头，自己负担的医药费与过去差别不大。确实，一些定点医院为了追求经济利益，存在“无病小治、小病大治”和诊疗费高、药品价格高、自费药比例高等违规行为。据调查的该村住院患者反映，一般疾病在县级医院单次住院费用平均要超过1万元。医疗费用居高不下， 与新农合的性质、目标背道而驰，从而导致新农合的成果大打折扣。
（三）乡、村医疗卫生设施和服务条件不尽如人意，不能很好地满足农民卫生需求，脆弱的物质载体可能会使农民对新农合爱而不近。目前乡、村医疗卫生机构普遍存在着规模小、设备简陋、药品种类少、技术力量薄弱等问题，难以满足农民就医的需要，致使农民仍像过去一样，小病去个体诊所，大病去县、市医院，对新农合给予的乡、村就医的恩惠忍痛割爱。如该村有两名个体医生取得新农合定点医疗资格，但没有标准化卫生室，没有专业护士，缺乏必要的医疗检测设备等。前面提到的患破伤风的王某，发病之初曾先后到村卫生室、乡卫生所就医，结果被误诊为伤寒和神经性疾病，贻误了最佳治疗时机，后果让人心惊。
（四）某些制度设定不够完善，实际受益面小，部分群体可能会成为新农合阳光照耀不到的角落。大病住院采取的是“先自付后报销”的补偿办法，如果家庭经济拮据就会形成极大的救治障碍，像五保户、特困户其实依然看不起病；转院制度繁琐，要求必须有主治医生、医院负责人签字同意，还要到县合管中心报批，病痛折磨的患者和焦急不安的家属，往往宁可放弃报销也不会花时间去跑手续；该村3/4的青壮年常年在外打工，有病基本都是异地治疗，虽然参加了新农合却很难享受报销。如此等等，留下不少遗憾。
三、春华秋实：巩固和改进新农合工作的思考与建议
针对调查中发现的以上问题，围绕如何巩固和改进新农合工作，笔者走访了相关领导和专家，并梳理了参合农民的意见，去粗取精，提出如下建议，供决策部门参考。
（一）要加大新农合的宣传力度，进一步争取农民的理解、信任和支持。农村基层组织和医疗机构应当承担起宣传新农合的主要任务，合管中心也可以通过电视、明白纸、宣讲和咨询服务等，广泛、深入地宣传新农合。针对农民存在的认识误区，通过讲政策、摆实例、解疑惑，引导农民正确认识新农合的优越性、长期性、复杂性和渐进性，珍惜新农合的美好前景，增强互助共济意识和爱党爱国情感，满怀信心和豪情地建设社会主义新农村，创造幸福美好生活。
（二）要加大对医疗服务和药品价格的监管力度，有效控制医药费用的不合理增长。看病贵是当前矛盾的一个焦点。据专家测算，目前一般医院的平均毛利润在30％左右，应当要求定点医院最大限度地让利于民。定点农村医疗机构必须坚决落实国家基本药物制度，药品实行集中采购、公开竞标和区域配送等办法，降低购销成本；要以果敢的态度，推行病人选医生制度、住院病人每日费用清单制度、自付项目告知认可制度、医药费用查询制度、平均住院费用公示制度，还可积极探索和实行常见病临床路径和单病种定额（限额）付费制度等；要充分发挥职能部门和社会、患者的监督作用，通过多种方式对医疗机构和医生个人进行评议和奖惩。据了解，阜城县合管中心对区域内定点医疗机构实行了服务质量保证金制度和住院次均费用、平均补偿比限定制度，并且多次组织稽查和审计，对违规单位和个人公开曝光，严肃处理，没收违规所得收归基金专户，收到了明显成效。
（三）要加大乡村医疗机构建设力度，全面提高医疗水平。把农民的大部分医疗需求消化在村和乡，既能减轻农民负担，也可降低基金风险。因此，同步加强村、乡卫生机构建设成为当务之急。在加强硬件建设的同时，必须把人才战略放在首位。可以采取竞聘上岗、高薪聘用、对口支援等方式，迅速提高基层卫生院的医疗水平和能力，使之担当起新农合赋予的使命。
（四）要加大制度创新力度，为新农合的健康发展注入生机与活力。党的十八大以来，包括医疗卫生在内的各项利民惠民改革全面深化，为新农合的巩固与发展指明了方向，也提供了有力的政策和制度保障，鼓舞人心。新农合管理部门应当乘势而上，狠抓落实，同时紧密结合当地实际，解放思想，勇于创新，呵护并扶植这株寄托着亿万农民幸福与梦想的幼苗茁壮成长起来。
总之，农业、农村、农民，是建设社会主义现代化国家、实现中华民族伟大复兴的中国梦过程中永远不可回避的问题。建立新型农村合作医疗制度，是提高农民健康水平的有力保障，是统筹城乡、促进经济社会协调发展的重大举措，事关全面建设小康社会和社会主义新农村建设宏伟目标的实现。通过对王过庄新农合的调查，亲身体会到“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”的真正内涵。笔者确信，新农合的诞生，会像当年实行的家庭联产承包责任制一样，把农民带入一个充满无限希望的春天。尽管这春天还有些料峭微寒，然而不久的将来，必然迎来火红的盛夏和丰硕的金秋！
（作者单位：阜城县蒋坊乡政府）
主要参考文献：
［1］韩俊，罗丹.中国农村卫生调查［M］.上海：上海远东出版社，2007.
［2］丁少群,李桢.我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究［M］.厦门：厦门大学出版社，2008.
［3］河北省卫生计生委,省财政厅.河北省2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架［EB/OL］.http://govinfo.nlc.gov.cn/hebsfz/xxgk/hbswst/201302/t20130204_3444086.shtml?classid=346.
［4］丁少群.我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 ［J］.西南财经大学，2006.5.
［5］侯长江.我国新型农村合作医疗制度可持续发展面临的挑战及应对措施［J］.湘潭大学，2012.5.
［6］唐楚生，李小英，彭军.浅论新型农村合作医疗可持续发展的实现条件［J］.广东海洋大学学报，2009.2. |
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