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医疗保障制度是建立社会保障体系的最重要的环节。我国是一个以农民为主的发展中国家，农民的医疗保障问题是我国医疗保障制度的难点和重点。目前我国农村的医疗保障大致有合作医疗、统筹解决住院费用和预防保健合同等多种形式。根据我国的国情，不可能由国家完全负担农民的医疗费用，集体组织也没有能力全部报销农民的医疗费用，农民更没有能力自己支付所有的医疗费用。而农村合作医疗制度则是由政府支持，通过农村居民和农村经济组织共同筹资，在医疗上实行互助互济的一种具有医疗保险性质的农村健康保障制度。由此可见，合作医疗是我国农村比较理想的一种选择。
一、农村合作医疗制度历史变迁
我国农村合作医疗的产生和发展有较长的历史，经历着曲折的过程。我国农民曾经依靠合作医疗制度共同抵御疾病风险，保障了农民基本的卫生需求。
早在抗日战争时期，陕甘宁边区和抗日民主根据地就办起了由群众集股的医疗互助合作组织。新中国成立后，在政府的积极引导和农民高涨的医疗保障需求的推动下农村合作医疗制度逐渐普及和完善。到20世纪60年代初，随着农村互助合作运动的发展，一些地区的农民为了解决看病难问题，组建了农业社保健站。每人每年只交几角钱，看病时只交药费，无需交挂号、出诊、换药等费用。60年代以后，合作医疗制度在全国逐步推行，各地在生产大队建立合作医疗保健站；保健社的医生从农民中选拔，经过卫生部培训，由集体经济组织支付其报酬，由农民和集体经济组织共同负担农民的治疗费用。到20世纪70年代，全国90％以上的农民参加了合作医疗，几亿农民有了基本的医疗保障。农村合作医疗的发展历史表明，我国的农村合作医疗制度是随着社会经济体制深刻变化而兴起发展的，是中华民族扶危济贫、同舟共济的传统文化与时代发展相结合的成果，是广大农民群众抵御疾病风险的有效措施。到了70年代末80年代初，随着农业生产责任制的实行，农业生产经营方式发生了很大变化。家庭作为基本的生产单位，家庭收入增加，集体积累减少。传统的农村合作医疗在资金筹集、医生报酬等方面出现了困难。具有统一基础和统一政策的社、队集体核算的我国农村合作医疗制度逐渐解体。尽管二十多年来农村经济有了长足的发展，农民手中的钱比20年前多得多，但费用低廉的合作医疗却不能维持；农村经济发展与农村卫生保障水平的发展极为不平衡，农民的健康保健水平滞后于经济水平的发展。相当多农民基本的卫生服务得不到保障，农民因病致贫、因病返贫现象十分严重；三级卫生保健网功能减弱；乡村医生大量流失。1996年7月国务院有关领导在全国合作医疗经验交流会上指出：现在全国实行合作医疗的农村人口不到10％，中国大部分农民沦为完全靠自费医疗的人群，农民再度陷入缺医少药的境地。
二、目前我国农村合作医疗制度中的问题
（一）筹资机制不畅。在影响和制约我国农村合作医疗发展的诸多因素中，合作医疗经费是决定性的因素。我国农村合作医疗发展缓慢的根本原因就是我国农村合作医疗筹资机制存在缺陷。国务院办公厅转发国务院体改办等五部委《关于农村卫生改革与发展的指导意见》明确提出“合作医疗筹资，以个人投入为主，集体扶持、政府适当支持”。但目前“个人缴费”、“集体扶持”、“个人缴费”还缺乏具体的政策支持。（1）各级政府对农村合作医疗的财政投入不足。许多县、乡镇政府的财政支出中无合作医疗专项拨款，村级财政在公益金中列支的合作医疗费用也没有用于农村合作医疗。很多基层政府对农村合作医疗的投入仅停留在纸上或在农村合作医疗开展之初象征性的投入一些在农村卫生服务上。（2）缺乏有效的筹资手段，过于强调自愿。目前中央政策强调要坚决贯彻农民自愿的原则。但要坚持“自愿”，就需要做大量的动员和宣传工作。因此导致管理成本高，工作难度大，覆盖率低。同时在自愿模式下，还会出现“逆向选择”，即愿意参加的都是有医疗需求的，而健康的、年轻的人就不愿意参加，这样会导致基金支付风险。（3）贫困地区的很多特困农民没有足够的筹资能力。
（二）农村合作医疗管理制度不健全。目前我国农村合作医疗管理仍采用粗放型的管理方式，没有形成供、需、管三方面有效的管理约束机制。至今没有建立恢复和重构农村合作医疗制度可以依托的组织机构以及科学高效的管理和监督机制。具体表现在：（1）农村合作医疗缺乏有效的组织载体。究竟由那个部门来负责农村合作医疗目前还没有达成共识。农业部负责农业、农村和农民问题，农村合作医疗是保障广大农民身体健康、保障农业生产力、振兴农村经济的大事，因此农业部门有不可推卸的责任。但实际上，目前很多地区都是由卫生部来积极推动农村合作医疗的发展，卫生部门一方面去筹资，一方面又用这笔资金来补偿卫生部门的收入，有失筹资的公正性，而且缺乏有效的监督机制。（2）在筹资和补偿时缺乏科学测算，选择补偿模式缺乏政策分析和决策依据。缺乏有效的控制医疗费用上涨和提高卫生医疗服务的措施。（3）资金管理监督制度不健全。对农村合作医疗的资金缺乏有效的监督机构，广大农民无法对合作医疗的资金进行有效的监督和管理。
（三）对农村合作医疗认识不到位。农民是农村合作医疗的主要参与者，他们的认识和参与程度决定着合作医疗能否持续的发展。目前我国很多农民健康保健意识差，对潜在的疾病风险缺乏足够的认识，对参加合作医疗的权利和义务不清楚，因此我国农民参加合作医疗的主动性和意愿还比较弱，农民不愿把钱轻易投入到合作医疗上来。
一些基层政府对合作医疗不重视或存在着错误的认识，没有把合作医疗作为保护农村生产力和振兴农村经济的一项重要工作来抓。调查发现，很多县、乡镇政府只是把农村合作医疗的相关工作写入工作报告中但并没有真正组织实施。一些基层干部把动员农民交纳合作医疗费用视为增加农民负担，将取之于民，用之于民的合作医疗费用也列入“减负”范围内，不愿组织和发动农民筹资。现在，关于农村卫生改革和发展的“指导意见”也没有明确这个问题，因此在有些地方“合作医疗以个人投入为主”成为了一句空话。
三、建立我国新型农村合作医疗制度
《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，与财政部、卫生部、农业部《关于建立农村新型合作医疗制度的意见》颁布之后（以下分别简称《决定》、《意见》），推动了全国农村合作医疗的蓬勃发展。目前，各地都在积极开展农村合作医疗试点工作，并取得了初步进展，受到了农民的欢迎。《意见》对合作医疗的目标原则、筹资管理、医疗服务与组织实施等方面都作了详尽的原则性规定。但是农村建立新型的合作医疗制度，关键是建立持久、稳定的合作医疗制度的相关制度安排,如何结合各地的实际，在遵循《意见》的原则下，建立相应的地方性法规与规章制度，是解决我国农村医疗保障问题的关键。必须对农村合作医疗制度进行具体的政策设计。
（一）新型农村合作医疗的筹资机制设计。《意见》规定新型农村合作医疗制度是一种农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。农民以家庭为单位自愿参加，乡（镇）、村集体给予资金扶持，中央和地方各级财政每年安排一定专项资金予以支持。群众的互助共济，共同抵御疾病风险。根据《意见》规定，要根据农民收入情况，合理确定个人缴费数额。原则上农民个人每年每人缴费不低于10元，经济发达地区可在农民自愿的基础上，根据农民收入水平及实际需要相应提高缴费标准。要积极鼓励有条件的乡村集体经济组织对本地新型农村合作医疗给予适当扶持，但集体出资部分不得向农民摊派。中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗农民平均每年每人补助10元，中西部地区各级财政对参加新型农村合作医疗农民的资助总额不低于每年每人10元，东部地区各级财政对参加新型农村合作医疗农民的资助总额应争取达到20元。可见，我国要建立是以个人投入为主、集体扶持、国家引导三方共同出资的合作医疗基金筹资机制。新型的农村合作医疗筹资机制要以筹定支，量入为出，通过承诺高质量的医疗服务，使广大农民能够最大限度的受益，形成一个持续的稳定发展的农村合作医疗筹资机制。（如图1）
图1 新型合作医疗制度运行示意图
农民个人交纳的保险金是合作医疗资金的主要来源，乡镇、村组成的集体投入是合作医疗资金的重要组成部分，它只起到补充投入和扶持的作用。地方政府根据自身的财力，适度投入资金，引导和支持本地区的合作医疗。农村合作医疗筹资机制“个人缴费”、“集体扶持”、“政府资助”三者相辅相成，缺一不可。
（二）农村合作医疗的管理体制。目前我国有的地方建立县、乡、村三级合作医疗管理委员会，有的地方仅建立乡镇和村两级管理委员会，而有的地方只建立乡镇合作医疗管理委员会。以乡村为单位建立的合作医疗管理体制，不符合大数法则，可行性较差。一旦大病人数过多，就会出现资金的入不敷出。同时乡村统筹经营的成本比较大，不利于监督，很难保证合作医疗基金专款专用。同时，由于我国各地区经济水平差异比较大，不可能建立全国甚至全省统一的合作医疗。可见，县、乡、村三级合作医疗管理模式是比较符合我国国情的，组织结构。（见图2）
县政府有关部门和参加合作医疗的农民代表成立专门的合作医疗管理委员会，负责有关管理、组织和协调工作。在乡、村设立派出机构（人员）或委托有关机构管理。合作医疗基金按一定比例分为县级基金、乡级基金和村级基金。县级基金由县农民合作医疗保险办公室负责管理，在全县范围内统筹使用；乡村两级基金同乡镇合作医疗保险委员会统一，同时接受县财政、审计和农民合作医疗保险管理委员会的审计和监督。农民大病后在县级医院就医，出院后由县级合作医疗管理委员会与医院直接结算。县级合作医疗管理委员会还负责，农村药品的供应工作，这样一方面可以减轻农民买药费用，减少农民负担，另一方面还可以有效的防止假药进入农村市场。同时县级合作医疗管理委员会还负责基层农村医生的培训工作及监督各级卫生服务机构合作医疗资金的运用等。县卫生院只对乡、镇的卫生站实行行政管理和业务管理。合作医疗基金则由县合作医疗管理委员会统一管理。村合作医疗管理委员会负责资金的筹集，强化对基层卫生站的管理，监督其执行各项规章制度，做好合作医疗基金的收、管、用，监督财务管理制度的实施。
（三）合作医疗资金的使用和监管机制。对于合作医疗资金要实行科学管理，实行民主监督，各级合作医疗管理委员会和医疗卫生服务部门要对农民负责，把合作医疗管理好、使用好，做到取之于民用之于民。
1、建立合作医疗资金的合理使用及补偿机制。农村合作医疗资金的使用要本着量入为出，以收定支，略有结余的原则，科学测定合作医疗的报销范围和比例，同时还要把保值增值的现代保险机制引入到合作医疗资金的管理中。一是参加合作医疗者或医疗卫生机构先垫支医疗预防保健费用，然后按照合作医疗章程到各级合作医疗管理委员会报销一定比例的医疗费用。二是把合作医疗资金包给合作医疗机构使用。在使用过程中，为了合理利用合作医疗资金，合作医疗管理委员会要规定补偿医药费用的起付点和最高限额。群众享用费用补偿的就诊机构，以乡镇、村卫生机构为主，以利于控制就诊者的流向和费用。银行允许设立合作医疗基金账户，并在利率上给予优惠。在合作医疗资金的报销方案设计上，实行大病统筹，以保大病为主，适当兼顾小病。一般的界定是，住院就是大病，门诊就是小病。至于慢性病和血液透析等医疗消费，一般是可以累计计算，定期报销一定比例。以大病统筹为主，补助额就会比较高，可以有效缓解因病致贫的问题。
2、建立多渠道的合作医疗资金监管机制。新型农村合作医疗制度对资金的管理有新的严格规定，要求合作医疗管理机构按照“以收定支、收支平衡”和“公开、公平、公正”的原则，科学合理地确定基金支付范围、标准和额度，防止基金超支和过多结余。农村合作医疗基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，原则上按年由农村合作医疗经办机构在乡（镇）设立的派出机构（人员）或委托有关机构收缴，存入农村合作基金专用账户；地方财政支持资金，由地方各级财政部门根据参加新型合作医疗的实际人数，划拨到农村合作医疗基金专用账户；中央财政补助中西部地区新型合作医疗的专项资金，由财政部根据各地区参加新型农村合作医疗的实际人数和资金到位等情况核定。农村合作医疗基金由管理委员会及其经办机构进行管理，在管委员认定的银行设立专用账户，专户储存，专款专用；资金的使用，必须根据“合作医疗章程”规定，及时审核支付,主要用于大额医疗费用或住院医疗费用的补助。为了保证合作医疗资金的专款专用，必须建立多渠道的资金监管机制。
农村合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况，要采取张榜公布等措施，定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督的权利。另外，县级人民政府可根据本地实际，成立相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督合作医疗基金使用和管理情况。农村合作医疗管理委员会还要定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报工作，主动接受监督。审计部门要定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。在方法上，有部门监督、内部监督、群众监督等多种方式，让合作医疗真正取信于民，受惠于民。■ |
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