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提要 我国的农村医疗保障制度改革仍在探索、选择之中，其建设的整体目标与基本框架虽已形成，但还面临着制度运行、实施等诸多问题，这些问题的解决离不开政府部门的齐心协力，着力配合。但在政府系统内，中央政府与地方政府在农村医疗保障中的责任仍处于模糊状态，确已影响到农村医疗保障制度运行的和善。鉴于政府在医疗保障中扮演的重要角色和目前政府内部责任划分不清的现象，清晰划分中央政府与地方政府的责任是十分必要的。然而除了各级政府的职责需要划分清楚之外，我们还应该看到存在于其中的更深层次的问题，只有解决好各个方面的问题，农村合作医疗制度才能更好的发挥作用。
一、财政责任的划分
目前，农村的医保政策主要缺乏相应的资金投入，尤其是中央政府的财政投入。据卫生部统计，1998年全国卫生总费用为3776亿元，其中政府卫生投入占全国卫生总费用的15.6%，而且大部分用在城市，用于农村的只占政府卫生投入的15.9%。1994年开始，我国建立划分事权、财权的分税分级财政体制。既然财政实行分税制，对农村医疗保障的供款责任也理应由中央、地方双方按事权与财权相统一的原则共同分担。虽然中央财政自2003年以来对中西部地区的投入每人10元，但对东部地区资金仍然缺位，对农村医疗保障的投入主要靠地方政府的投入。自1984年财政体制改革之后，财政经费逐级下放给省县乡各级政府自行支配，至20世纪末九十年代初，乡政府形成了“分灶吃饭”的一级独立财政，其中卫生经费也由县财政划拨到乡政府直接管理。相当数量的乡镇政权都是负责运转，很多县市都是吃饭财政和“补贴”财政。相当数量的基层政府在教育支出（主要是教师工资）、职工工资、退休金发放等问题上都很吃紧，根本没有能力解决农村的医疗保障。
然而，县乡政府的财政压力可以从县乡财政具体的运行结果和我国财政管理体制的演变过程两个方面来分析。
1、从现阶段不断恶化的县乡财政运行状况来证明县乡确实存在财政压力。县乡财政压力的内涵是财政陷入持续性的收不抵支的财政困境，其最直接的表现就是县级财政对预算外财力高度依赖和乡镇财政负债沉重。世界银行研究发现，我国预算外资金已达到GDP的20%，其中2/3由地方财政支配。实地调查结果显示，我国县乡财政压力有聚积之势，由最初的仅在财政支出环节逐步蔓延到财政收入和政府间财政关系环节，成为制约基层财政平稳运行的复杂性问题。
2、从我国分级财政管理体系的演进历程来分析县乡财政压力存在的必然性。过多的政府层级大大降低了分税制收入划分的可行性。划分税种的权利集中在中央及省级财政，而处于5级政府体系末端的县乡财政只能“认领”分剩下的税种。从分税制改革以来，财力向上级政府集中，基层政府财力很弱。分税制的制度设计也并没有完整的按照税种划分收入，所采取的是加大政府间共享税收的过渡性策略。因此，在分税制的财政体系下，中央政府和地方政府必须共同且应该承担对农村医疗保障财政支持的责任。在中央与地方分税制的条件下，按照财权与事权相统一的原则来确定两者在社会保障中的责任，不失为一种科学合理的划分方法。县乡财政制度分析的逻辑在于，县乡财政运行过程中存在的压力并不是随着基层财政运行状况恶化才产生的，而是随着基层财政恶化显露出来，县乡财政的运行压力源自于分税制改革与其他制度衔接上的问题以及自身制度设计上的缺陷。所以，如何保证医疗保障基金的最后到位，便成为今后医疗保障制度运行的最大问题。
二、责任种类的划分
各级政府在农村医疗保障中除了应承担财政责任外，还应承担多方面的责任，如推动立法的责任、制度设计的责任、管理责任等，这些责任在中央政府与地方政府之间划分，旨在提高政府的工作效率，高质量的履行政府的各项职能工作。因此，划分各自应承担的责任时，要结合各自的职能特点，按照发挥所长、优势互补的原则确定双方的主要责任种类，以便减少成本、提高效率。这也是实现农村医疗保障制度科学管理、高效运行的必然要求。基于中央政府与地方政府的人员组成、素质层次、信息获取渠道、强项和弱项都不同等客观事实，也就决定了中央与地方政府应该承担的责任种类是不可能完全雷同的。相比较而言，在人力、财力等诸多资源方面，中央政府比地方政府有优势。因此，中央政府应利用其人力资源优势、信息优势、统筹能力优势等多承担一些宏观方面的责任，如立法推动责任、制度设计责任、管理责任、监督责任等；而农村医疗保障制度的具体执行和实施等微观责任应该主要由地方各级政府来承担。具体责任设计：
1、中央政府。中央政府在农村医疗保障工作方面的主要职责是：拟定农村医疗保障方面的基本方针政策及改革方案与发展规划，并组织实施；起草法律法规，制定行政规章和基本标准并组织实施和监督检查；代表国家行使监督检查权；制定农村医疗保障基金收缴、支付管理、运营的政策及有关标准，对农村医疗保障基金实施行政监督等。
2、地方各级政府。各省、自治区、直辖市卫生管理部门根据本地区情况依法制定具体的实施细则和制定医疗保障工作计划，并不得与农村保障立法冲突。县级政府为农村医疗保障制度的直接主管部门，其主要职能是根据省级政府的要求制定本地方医疗保障具体实施方案，县级管理部门有收取基金以保值增值的义务，还应负责对农民病情的核实以及医疗保险金的发放。乡镇级政府部门具体负责对农民收缴医疗保险费用的个人缴费部分，解决和处理收费过程中出现的问题和纠纷，根据授权代为支付医疗保障费用等。
三、存在的隐性问题
虽然中央政府与地方政府的责任划分明确了，然而在具体的运行过程中，中央政府与地方政府之间并不是完全信任的，这种政府之间的不信任就会引发出一些问题，而这些问题又往往是被我们所忽视的。
政府间不信任主要是指高端政府对低端政府的不信任，这突出的表现为中央财政对地方财政的不信任，担心补助合作医疗的专项资金在基层存在财政压力的情况下被挤占或挪用。如上所述，中央财政对基层财政的不信任有其深刻的制度根源，这就决定了在短期内取得相互信任并非易事。由此，中央财政设计了硬性的制度约束，谨防基层财政套取中央财政资金。中央财政要求地方财政给以配套，按照《意见》中的规定，新型农村医疗资金筹集办法是以农民家庭为单位每人每年交费不低于10元，地方财政配套补助每人每年不低于10元，中央财政补助每人每年10元。中央财政补助资金到位是以农民缴费和地方财政补助全部到位为前提的。
中央财政规范和约束基层财政的办法引发了两个问题。其一，“逆向筹资”问题。新型农村合作医疗制度是采取自上而下的路径推进的，先是中央政府倡导，其次是地方政府响应，最后才是农民积极参与，由此完成合作医疗的制度构建。然而，其现实的筹资过程却完全逆向，先农民缴费，再地方政府配套，最后地方财政以到位资金作为凭证向中央财政申请补助，中央财政补助资金到位是农村合作医疗资金到位的最后一个环节。“逆向筹资”问题会与农民对基层政府的不信任交织在一起，产生农民、基层政府、中央政府之间互不信任的恶性循环。农民要看到中央财政和地方财政的补助资金才愿意参加合作医疗，而中央财政要看到农民参加合作医疗和地方财政的补助资金才肯下拨补助资金。现实的情况是，基层政府不得不加大宣传动员的力度，不计成本的说服农民首先让步，以达到退出互不信任的恶性循环目的。其二，“择优录取”问题。根据《意见》的要求，省级政府可以选择三个以上县作为试点单位开展合作医疗。但基本上试点县选区的首要条件就是县级财政的财力能否满足配套要求。如此下来，农村居民收入水平高的县率先获得新型农村合作医疗试点的资格，出现了“择优录取”的试点效果。新型农村合作医疗制度试图解决农民因病致贫、因病返贫的问题，而经济条件较好县的农民抵御疾病风险的能力要明显高于贫困地区。“扶富不扶贫”有悖于合作医疗制度的初衷。
回顾农村合作医疗的演进轨迹不难发现，合作的内涵逐渐丰富，合作医疗的管理主体层层上移。国家财政的第一次介入使得农村合作医疗成为一项公共财政政策。在我国，大多数基层财政存在运行压力，但是，恰恰是基于此种背景，具有多样化私人消费特征的农村合作医疗被纳入各级财政公共支出的范畴。以公共政策的研究视角发现，创新农村合作医疗制度远不是投钱那么简单。■ |
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