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目前，我国绝大部分农民仍在医疗保障体系以外，严重阻碍了农村经济和整个社会发展进程。因此，政府有义务充分发挥在这一领域中的职责，进一步完善农村医疗保障体系，使农民享受到更广泛的社会公平。
一、政府在农村医疗保障制度中承担主要责任的必要性
（一）政府在农村医疗保障制度中承担主要责任是现代社会保障制度的本质要求。20世纪五十至八十年代初期的医疗合作体系是建立在集体经济基础之上的，由农民集资建成的合作医疗。这一医疗体系在顶峰时期，它的覆盖面曾高达90%以上，其作用可想而知。然而，从20世纪八十年代初期之后，由于实行家庭联产承包责任制，造成集体经济的萎缩，政府也没有更进一步的介入，造成传统的合作医疗体系基本解体。据2003年卫生部门组织的第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有79.1%的农村人口没有任何医疗保障，基本上是靠自费看病，从而导致农村中“因病致贫，因病返贫”的现象不断发生。
医疗保障是社会保障体系的一个重要组成部分。现代社会保障是国家通过法律规定的全体社会成员享有的一项基本权利，其实施的责任主体是政府，具有明显的强制性、社会性、公益性和公平性特征。当市场机制无法实现相对公平的农村医疗保障时，就需要政府的介入，并承担其相应的责任。从我国当前农村医疗保障的现状而言，政府的责任是不可缺少和不可替代的。
农村的公共卫生服务和产品是典型的公共产品。纯粹的公共产品有两个特征：一是排他性，二是非竞争性。纯粹的公共产品一般只能由政府来提供，私人只是作为补充。从世界范围来看，绝大部分国家都是由政府来承担主要责任。比如，德国是实行强制性的社会保障制度，以占GDP11%的医疗卫生支出为99%以上的民众提供了医疗保障。而美国在这一领域实行的是市场化运作机制，以占GDP15%的医疗卫生支出为社会提供医疗保障，可依然还有4000多万人没有任何医疗保障。可见，政府参与医疗保障事业具有极为重要的作用。
（二）政府在农村医疗保障制度中承担主要责任是土地保障功能弱化的需要。20世纪八十年代初期以前，我国实行的是计划经济，农村经济结构的基本特征是以种植业为主，而种植业又是以粮食经济为主。这种农村经济结构对土地具有高度的依赖性，在传统的农村医疗卫生合作体系中，代表国家集体经济组织的资金投入占了主要部分，土地为农民提供了医疗保障。八十年代以后，我国逐渐向市场经济过渡，传统的医疗合作体系基本上瓦解。在市场经济体制下，由于农民的就业机会增加，收入渠道多元化，土地的要素成本和机会成本趋于减少，主要依靠土地保障的形式已经满足不了农民的就医需要。目前，我国农民主要是通过家庭储蓄和亲朋好友的相互救济来治疗重大疾病，以至在农村出现了“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”的现象。则可以政府的参与，形成相对稳定的资金投入来源并充当农村医疗保障制度有效运行的启动资金，以便带动更多的农民参与到农村医疗保障体系中来。
二、政府在农村医疗保障中应承担的主要职责
（一）不断扩大对农村医疗保障的财政投入。现行的农村医疗保障制度由于缺乏资金，致使医疗保障的覆盖面窄，又由于医药费的不断上涨，高昂的医药费用成为农民就医的障碍和沉重的经济负担。（表1）从表1中可以看出，农民看病所需费用的上升速度大于农民收入的增长速度。我国在卫生保健上的投资一直偏低，且农村在这方面的投资近年来是下降的趋势。事实说明，农村医疗卫生保健产品和服务的供给，在很大程度上是属于公共产品，所以政府在任何时候都有不可推卸的责任，我国政府尤其如此。
在国际上，我国的卫生支出明显偏低，占GDP的6%，而世界上大部分国家的卫生支出都大于GDP的8%，美国一直在13%～14%之间。因此，我国政府应加大对农村卫生医疗保障的投入，增加农村医疗卫生产品和服务的供给。同时，要优化支出结构，重点放在预防保健、人员培训以及救助贫困人员的大病补偿等方面。
（二）因地制宜地建立多层次的农村医疗保障制度。我国理论界普遍认为我国农村可分为三个世界，即高收入的东部地区为“第一世界”，中等收入的中部地区为“第二世界”，低收入的贫困西部地区为“第三世界”。三个区域的经济、社会发展水平差异较大，不能实行“一刀切”，应该因地制宜选择适当的多层次医疗保障制度。
1、我国农村医疗保障制度层次的划分。从政府和服务提供的角度来看，可以将医疗卫生产品和服务分为三个层次，即公共卫生基本保障、基本医疗保障、补充性医疗保障，根据不同地区的经济发展水平不同，实施医疗保障的侧重点也不同。首先，公共卫生基本保障是覆盖全国农村的，包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、环境卫生等，这是典型的公共物品，应纳入政府行为的范围，由政府来承担并免费提供给农民。因为这一类产品和服务不是某一个地区和某一部分人可以单独完成的，它需要在高层次和大范围上提供这些产品和服务，并且这类产品和服务的消费有很强的外溢性。其次，基本医疗保障是针对大部分的常见病、多发病、突发重病为农民提供所需的药品和诊疗服务。由于这类产品和服务的消费对象往往是由于个人原因而引发的疾病，应当由政府和个人共同承担，政府出大头，个人出小头。最后，补充性医疗保障是高层次的产品和服务，比如健美、保健等，由于需求弹性比较大，而且这一层次的产品和服务的消费并不会外溢并适应于高收入的农民，应该由农民个人来承担。
2、因地制宜的选择相适应的农村医疗保障制度。首先，高收入的东部地区由于经济的高速发展，个人收入迅速提高，农民已经不满意简陋的医疗条件、低水平的农村“土医生”、以预防为主的基本医疗保障体系，这一地区的农民更关心突发的大病致贫和返贫的医疗风险。在这一地区应该三个层次都开展，由于这一地区第一层次的公共卫生基本保障网络体系的建设已经完成，所以重点应该放在第二层次上，并完全开放第三层次。第二层次的开展过程中由于这类地区经济比较发达，应当由地方政府来承担重任，家庭承担的比例相对少一些，中央政府起引导和规范的作用。其次，中等收入的中部地区目前大部分的医疗保障费用是由家庭筹资，农民抗大病风险能力较低，并且公共卫生医疗保障体系并没有完全成熟。因而这一地区要有次序的全面开展前两个层次，适当的开展第三层次，在完善第一层次以后就将重点放在大病统筹补偿为主体的医疗体系上。在第一层次的完善过程中，资金应该由中央财政和地方财政均摊，在第二层次的开展过程中中央财政、地方政府和家庭按适当的比例来负担。最后，在低收入的西部地区由于经济条件的制约，第一层次的公共卫生体系还没有建成，农民对医疗服务的需求很高，并且对医疗保障的期望值也相对较低。在这一地区应进一步加大政府的扶持，扩大资金支持，以政府投资为主体，借助非政府组织参与和社会捐赠，先免费为农民完成第一层次的建设，并建立重点针对贫困人口的医疗救助体系。同时，在这一地区建立常见性和地方性疾病的防治体系，在这一体系建立过程中，中央政府应该承担绝大部分资金，地方政府起辅助作用，以形成稳定的资金来源，为贫困的农民提供强有力的健康保障。
3、进一步完善和强化相应的管理和监督机制。农村医疗保障制度是涉及到占我国总人口80%的农民切身利益的庞大工程。各地区除要根据自身的具体情况制定出与自身相适应的医疗保障体系以外，还必须建立与此相配套的管理和监督机制。
我国农民对医疗保障积极性较低的一个原因就是对于基层政府的不信任。由于过去曾经出现过乱收费、乱支出、管理不严格、不公平的现象，使农民对参加医疗合作的态度犹豫不决。一方面应加强对各级医疗保障管理组织资金筹集、报销比例、财务管理等各个环节制定并落实相应的制度，做到专人管理、专款专用、政务公开；另一方面应加强规范医疗服务价格和药品价格管理，实行价格公开，接受群众和审计部门的监督。■ |
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