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提要 商业健康保险已经成为医疗保障体系的重要组成部分。随着健康保险市场专业化的发展，不仅出现专业健康保险公司，保险公司也开始将相关业务管理外包给第三方管理者。本文就第三方管理者（TPA）在健康保险市场中扮演的角色，TPA对各利益相关方的影响、在TPA发展初期可能出现的问题做一探讨。
在美国的医疗保健市场中，参与主体有医疗机构、TPA、健康维护组织HMO、优先提供者组织PPO、保险公司、政府机构以及其他企业等。许多企业提供业务流程外包服务BPO，为医疗保健业采购方与供应方、医疗机构与企业、政府以及公共卫生机构提供BPO技术与服务解决方案。第三方管理者TPA，是指一个公司为自保团体、保险公司或新建管理式医疗计划提供管理服务，包括核保、理赔管理、被保人登记注册和医疗机构管理等。美国保险行业通常把保险公司作为第三方管理者所提供的服务称为保险管理服务ASO。TPA的客户为了提高盈利能力、效率与质量和节约时间投入，将核保和赔付管理、健康管理、咨询等业务外包给TPA公司。
在国内，TPA随着医疗保险市场的发展而出现，不仅有保险公司作为TPA向企业或社保机构提供第三方管理，还出现了许多服务公司向保险公司提供第三方管理服务。本文侧重分析TPA在商业健康保险市场中的角色，TPA、保险公司和医疗机构三方资源的有效整合，能使健康保险的有效供给增加，健康保险市场良性发展，满足人们对健康保险不断增长的需求。
一、健康保险市场供求与TPA
一方面是市场巨大的医疗需求，另一方面城镇职工基本医疗保险覆盖范围有限，新型农村合作医疗的保障水平还很低，目前医疗支出多半是由家庭和个人直接支付的。这使得商业健康保险适应需求取得了快速发展，满足了人们补充的医疗需求。从1999年～2005年期间，健康保险保费收入的年均增长率达43%，远高于GDP和保险业整体的发展速度。截至2006年底，共有人寿保险公司39家、财产险公司36家、健康保险公司4家可以开办健康保险业务。目前，商业保险公司在市场上提供近千种健康保险产品，涵盖医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失险。
尽管健康险的需求旺盛，但由于健康险在保障功能、风险评估、管理成本、核保核赔等方面具有不同于寿险的复杂性，目前的经营中险种的赔付率普遍较高，给保险公司的盈利能力带来挑战。这直接影响到健康险市场的有效供给。
TPA的出现使保险公司将理赔管理等外包给TPA，弥补了保险公司在健康险的技术、风险管控、经验数据、医院管理等方面的不足，大大降低了风险管理难度。即TPA能保证更高的效率，促进标准化和提高健康保险在国内的渗透，能促进健康保险的有效供给。
二、TPA的运行机制与作用
在商业健康保险中，TPA的引入主要影响了三个利益相关方，分别是医疗服务提供者、保险公司和保单持有人。（图1）TPA会建立合理的体系和管理结构来控制成本，减少不必要的治疗，提高服务质量和最终使保费降低。借助TPA的力量，能实现各方的多赢：
1、保险公司。①TPA可以弥补保险公司在健康险经验数据上的不足。保险公司可以更准确地设计健康险，为产品定价。②理赔管理是TPA的关键工作，有利于控制保单持有人的逆选择和道德风险，减少医疗提供者诱导需求，合理控制医疗成本。③TPA拥有广泛的医院网络，以其议价能力和对医院的监督，使保险公司节约了大量医疗费用和精力。④TPA可以帮助保险公司核保，利用手中的医疗资源为被保险人体检，记录、处理、分析核保信息数据。
2、医疗服务提供者。①TPA能给医院带来大量稳定的客户资源，并且纳入TPA的签约医院网络会提高医院声誉，带来潜在客户。②TPA促进标准化的医疗服务定价和多种标准化程序，增加了透明度，提高医院的效率和服务质量。③TPA与医院签订协议，负责对必要信息、文件和治疗相关的账单的监控和收集，医院从TPA直接得到支付，减轻了医院的管理工作负担。
3、保单持有人。①保单持有人可以在TPA选择的医疗质量高、价格合理的医院享受便利的医疗服务，包括免付费就医。②保单持有人得到简单、快速的理赔手续，并且TPA作为第三方会使赔付更加公正。③TPA向保单持有人提供各种咨询，包括对条款的理解、在健康险知识方面做指导等。④TPA还可以向客户提供健康管理，进行健康指导、疾病预防；提供紧急医疗救护等。
三、TPA在发展阶段可能存在的问题及解决措施
1、需要制定相关的法规，明确对TPA的监管。比如，对TPA服务的费率制定标准；要求管理人员具备一定的资格，有医疗、保险、法律、信息、管理等各方面的专业人员。监管部门应制定适当的标准来评价TPA的绩效，不仅要基于财务业绩还要考虑客户的满意度。
2、发展TPA需要医疗服务市场的规范发展和政策支持。目前，医疗服务市场的市场化水平不高，运行不规范，削弱了TPA对医疗机构的管理和议价能力；缺乏支持健康险行业发展的具体政策，应该给予相应的税收优惠。
3、医院对TPA的理解。许多医院可能会觉得TPA给管理增加了负担：增加了维护保险公司和TPA之间关系的成本；减少了提供者诱导需求，医院的利润受到影响。TPA需要加强赔付管理，流水化理赔程序，减少对医院偿付的拖延。另外，除了检查住院时间、账单等财务上的问题，TPA需要更加注意医疗管理。但从长远利益看，医院和TPA的合作关系带给医院更多的发展机会并提高了效率。
4、被保险人对TPA还缺乏基本的了解。作为中介，TPA还需要充分发挥他们指导顾客的角色，向保单持有人传递健康险和关于保单的知识。随着TPA的发展，各利益相关方之间的信息不对称会逐渐消除，各方对TPA会有更加深入的认识和了解。■ |
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