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随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题不仅仅是一个单纯的经济问题，它已经演变成为关系党和国家全局性的根本问题。不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现国家的长治久安，也就谈不上实现全面建设小康社会的目标。
一、新型农村合作医疗制度现状
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2002年10月我国政府做出在全国建立新型农村合作医疗制度的决定，明确到2010年基本覆盖农村居民。新型农村合作医疗制度的基本做法是：自愿参加合作医疗的农民，以家庭为单位按每人每年10元缴到乡财政所或乡镇卫生院，而部分东、中部地区稍高于这个数额，再由上述单位及时上缴县财政局，纳入合作医疗基金财政专用账户，同各级政府每年每人补助的20元一起形成合作医疗基金，存放在由县级以上新型农村合作医疗管理委员会确定的国有商业银行或农村信用社管理。参加合作医疗的农民每次到县或市内定点医疗机构就诊时，可直接报销部分医疗费用。
根据卫生部的有关文件，2007年是新型农村合作医疗从试点阶段转入全面推进阶段的关键一年。经国务院新型农村合作医疗部际联席会议研究决定，从2007年开始，全国新型农村合作医疗由试点阶段进入全面推进阶段，覆盖全国80%以上的县（市、区）。各地区要明确目标与任务切实加强领导，做好全面推进新型农村合作医疗的思想准备、组织准备和工作准备，进一步扎实工作，确保实现既定目标。截至目前，全面推进的目标已经基本实现，实行新型合作医疗制度地区的农民就医状况有所改善、医药费用负担有所减轻，“因病致贫、因病返贫”状况有所缓解。
二、新型农村合作医疗制度中的问题
新型农村合作医疗制度的实施，解决了农民看病难的问题，促进了农村卫生制度的发展，但目前我国农村合作医疗制度仍然存在许多问题亟待解决：
（一）两种费用。新型农村合作医疗制度进行试点改革以后，突现出来的费用主要包括两种：一是合作医疗制度本身运行的费用。根据国家卫生部《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见》的规定，“经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取”。但问题是新农村合作制度的运行和管理总是需要一定开支的，例如，有很多县、镇的居民居住相当分散，农民缴费的部分需要工作人员挨家挨户的筹集那么这些开支谁来承担？国家卫生部的有关规定并没有作出相应的部署。二是手续费。农民就医出院后为了能够报销8元，还必须出具各种手续，包括身份证复印件、户籍本复印件、合作医疗本复印件2份。而这几个复印件的费用就得2元甚至更高，那么农民最后报销的费用只有不到6元。如果再加上农民为了报销费用来回跑动复印相关证件的时间成本，最终农民真正能够受益的部分所剩无几，真是得不偿失。
（二）三种信誉。根据新型农村合作医疗制度的定义，新型农村合作医疗制度涉及到三方：国家、医院、农民。这三方的信誉问题直接关系到新型农村合作医疗制度的运行成本。
首先，是国家的信用。张维迎认为，“信誉可以理解为为了获得交易的长远利益而自觉遵守合约的承诺。”因此，要建立政府的高度信誉，就必须做到：第一，对政府部门及其工作人员存在一种长期激励；第二，政府部门及政府工作人员的不诚实行为能被及时观察到；第三，政府其他有关部门有足够的积极性和可能性对欺骗行为进行惩罚。但是由于长期激励成本过高、信息不对称导致识别欺骗成本过高、农民和政府部门的利益不相关等原因，在政府机制内部建立这样一种长效监督机制的成本是非常高昂的。因此，我国的农村合作医疗作为一种由政府部门提供的垄断医疗保险，从政府机制本身出发，很难建立一种能使农民相信政府部门经济信誉的长效机制。
其次，是医院的信誉。有调查发现，很多定点医疗机构过度用药、不合理治疗检查问题比较突出，次均住院费用和门诊费用上涨较快；处方药物和检查项目超出基本药物目录和规定检查的项目过多，不少费用不在报销之列，增加了农民的费用负担。不少农村居民反映，合作医疗买的药贵，虽可报销一部分，但是自己承担的部分并没有切实减少，与在别处买药没有什么差别。在很多地方，合作医疗实行后，医疗费用呈现普遍上涨的趋势，患者可报销的部分被上涨的医疗费用抵消了，通过合作医疗来减轻农民医疗负担的目标大打折扣。
再次，是农民的信誉。农民的信誉问题主要体现在农民小农意识严重方面。农民希望有合作医疗制度，但对医疗消费却存在侥幸心理，对潜在的医疗风险缺乏足够认识，互助共济意识薄弱，涉及到缴纳费用时，往往是年老多病的愿意参加，身体状况好的，却因为“凭什么拿钱给别人治病”的思想不愿缴费。因此，实行自愿参保政策，可能造成参保人员不稳定、参保覆盖面低的问题。
（三）几个问题。一是专药专用的问题。新型农村合作医疗制度在药品方面实行专药专供，即农民在就医开药方的时候，只能开专门的药品，并不是所有的药都可以开。笔者在调查过程中发现，参加合作医疗的农民用的药都是专门用药，而且这些专用药比一般药品要贵得多。例如，一般的输液用NaCL价格为9元，而专供合作医疗的输液用NaCL价格为12元甚至更高。农村合作医疗制是为了解决农民就医难、看病难、“因病返困”的问题，专药专用的情况下，农民看病难的负担问题并没有得到很好的解决。二是大病小病问题。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。可见，新型农村合作医疗是以保大病为目标的。在这里涉及到大病的划定标准问题。在国家的有关文件里对这个问题并没有详细的划分，那么我们是不是可以以住院与否为标准来进行大病小病的划分，住院的就是大病，而不住院就是小病？一般情况下，农民需住院治疗重大疾病的发生几率非常小，这就导致绝大多数农民不会参与合作医疗制度，原来参加这个制度的人治好病以后退出合作医疗制度的现象；另外，还会导致农民在看病时出现“小病大治”的现象。三是医疗体制改革滞后问题。由于医疗体制改革滞后，目前的合作医疗缺乏对供方行为的有效制度约束，而这将是新型农村合作医疗改革最大的障碍。在许多地区，新型农村合作医疗计划与城镇基本医疗保险的运作模式相同或类似，即都是被动地报销保户的医疗账单。这种运作模式容易引发医疗供方甚至患者的道德风险，最终很可能导致医疗支出急剧增长。
三、新型农村合作医疗制度政策建议
首先，进一步加强药品流通体制改革，建立合作医疗药品集中配送制度。针对药品流通市场比较混乱，目前采取的措施主要是制定《报销项目目录》和各种药品的指导价格。这些措施在一定程度上避免了药品市场的混乱对新型农村合作医疗的冲击。但从长期来看，还需要采取进一步的措施推进药品流通体制改革。在这方面可以借鉴其他项目的招投标制度，针对合作医疗用药，在社会上公开招标，谁的价格低用谁家的药，另外价格要对农民公布，加强合作医疗用药的透明度。
其次，推进医疗服务网络化、信息化进程。加速推进医疗服务的网络化，一是尽早建立网上直报系统，提高办事效率；二是提高合作医疗的透明度；同时，也能就制度运行中的问题及时作出处理。
第三，充分发挥监管制度的作用。为规范制度的运作，需要充分发挥监管制度的功能和作用。在人力、物力有限的情况下，监管工作需要抓住重点，即对医院的监管。
第四，在推行农村合作医疗过程中政府的承诺行动。一是借助市场的力量；二是健全的规范政府部门及其成员行为的法律法规。前者会降低政府部门工作人员在实施合作医疗过程中选择欺骗策略的可能性，而后者则会增加政府部门在实施合作医疗过程中选择欺骗策略的成本。因此，这二者都有助于提高农户对政府部门的信任。
第五，加大对乡镇医院的改革力度。加大对乡镇医疗基础设施投入，提高医务人员素质。■ |
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