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案情介绍：李某，1993年2月出生，从1998年11月起，李某开始出现走路不稳、头疼等症状。1999年8月，由于李某走路不稳加剧，摔跤次数增多，李某的父亲带其到医院的外科门诊，要求检查其腿部是否有问题。医院对其腿部进行拍片检查后，诊断其腿部正常。1999年9月1日，李某上小学一年级，学校为全体学生投保了学生团体住院医疗保险，每人的保险费为20元，保险条款中规定“因被保险人投保前已患有的疾病的治疗，造成被保险人发生医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任”。投保时投保书中“被保险人健康告知”栏未填写，并且被保险人免体检。但投保人在投保书中已声明被保险人皆全日正常在校学习。1999年11月4日，李某恶心、呕吐，其父亲再次带其到医院就诊，最终确诊为髓母细胞瘤。2000年3月，李某的手术和放疗结束后，李某的父亲申请理赔，要求保险公司赔付5万余元的住院医疗费，未果。李某的父亲诉至法院，后经法院调解，该案以保险公司“通融赔付”李某2万余元结案。
在保险理赔实务中往往存在着与以上案例相类似的一些“通融赔付”案件。所谓“通融赔付”是指当保险标的发生风险事故后，按照保险合同条款的规定，不应由承保公司赔付的经济损失，由于其他具体因素的影响，承保公司对被保险人的经济损失全部或部分地补偿或给付的行为。“通融赔付”是在保险理赔实际工作中经常遇见的情况，一般在意外伤害保险和医疗费用保险中的应用比较多，出于维护公司形象或者关心被保险人的考虑，保险公司会做出一些“通融赔付”的决定。此外，在与保费高、信誉好的客户发生理赔纠纷，以及早期因手工出单造成保险公司过失的一些理赔中，也经常会应用到“通融赔付”。
诚然，在实践中“通融赔付”被许多保险公司视为巩固业务关系、维护公司信誉、增强保险市场竞争力的有利手段。但是，仔细审视在保险理赔实务中的“通融赔付”案件，不难看出，这种理赔方式仍然存在着一些缺陷与弊端。
一、缺乏统一的是否赔付的衡量尺度或赔付金额无上限、下限标准，随意性过大。在“通融赔付”的具体理赔实际工作操作中，由于没有统一的是否赔付的衡量尺度或赔付金额无上限、下限标准等原因，对发生的保险案件，是否进行“通融赔付”、赔或不赔、金额赔多赔少等均无法确定且随意性过大。同样的保险案件，不同的保险公司处理也不一样。有的保险公司进行“通融赔付”，有的不赔付；有的赔付金额多，有的赔付金额少。即使同一家保险公司，内部在处理同样的保险案件时对不同的客户也是采取不同的赔付衡量尺度或赔付金额标准；甚至还有些保险公司的赔付衡量尺度或赔付金额标准完全由公司领导说了算，假借“通融赔付”之名，做人情赔付，极易诱发腐败之风及引起客户投诉。
二、过多或金额过大的“通融赔付”减少了保险公司的利润，不利于保险公司经营的稳定性。保险公司是商业机构，不是社会福利或慈善机构，因此讲求经济效益、追求商业利润应是保险公司的最终经营目标，单纯地为提高知名度而进行过多或金额过大的“通融赔付”都不适宜。还有一些地方政府在发生重大风险事故时总是千方百计地暗示或动员保险公司出来排忧解难进行“通融赔付”，如此一来，势必会减少保险公司的利润，影响到保险公司的经营稳定性。
三、“通融赔付”缺少符合保险理赔的原则及相关法律、法规规定，侵害了其他未得到“通融赔付”的被保险人的权益。一般正常的理赔案件在被保险人保险标的发生风险事故后，按照保险合同条款的规定，先向保险公司请求索赔，通常的处理方式是由承保公司进行严格的资格资料审查、查勘、计算等一系列保险理赔流程后，才能得到由承保公司赔付的经济损失，而且赔付金额还有严格的确定标准。此外，按照保险理赔的原则及相关法律、法规规定还有上限标准，例如我国现行《保险法》的第四十条第三款就明确规定“保险金额低于保险价值的，除合同另有规定外，保险人按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任”。也就是说，除合同另有规定外，被保险人只能得到等于或低于保险金额的赔偿。相对于已得到“通融赔付”的被保险人，尤其是那些得到过上万元甚至数十万元无上限标准的“通融赔付”的被保险人，显然有失公允，也有悖于保险理赔的原则等。因此，“通融赔付”缺少符合保险理赔的原则及相关法律、法规规定的同时也侵害了其他未得到“通融赔付”的被保险人的权益。
针对在保险理赔实务的“通融赔付”案件中存在的弊端，笔者建议采取以下措施进行改进：
1、制定统一的“通融赔付”的衡量尺度或赔付金额上限、下限标准，加强保险公司的内部管理，严格“通融赔付”案件赔付衡量尺度或赔付金额的审批权限，杜绝借“通融赔付”之名，行人情赔付之实的腐败之风。
2、尽量避免或减少“通融赔付”案件，尤其是避免或减少那些金额过大或地方政府在发生重大风险事故时要求保险公司出来扮演社会福利或慈善机构角色的“通融赔付”案件，减少保险公司的成本支出，提高保险公司的利润，从而加强保险公司经营的稳定性。
3、建议尽快修订保险理赔中“通融赔付”的相关原则及法律、法规，适当地补充一些维护未得到“通融赔付”的被保险人的权益的明确规定。■ |
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