| 联系我们 |
 |
合作经济与科技杂志社
地址：石家庄市建设南大街21号
邮编：050011
电话：0311-86049879 |
|
|
| 经济/产业 |
提要 我国医疗保障制度具有城乡二元结构，这种重城轻农、凭身份决定待遇类型、水平的医保制度与我国当前政治经济和社会发展形势极不适应，迫切需要构建更为公平的、一体化的医疗保障制度，即城乡统筹的医疗保障制度。
关键词：医疗保障；城乡统筹；必要性
中图分类号：F84 文献标识码：A
我国医疗保障制度具有城乡二元结构，表现为重城轻农的制度设计理念和城乡分割的管理运行体制。这种医疗保障制度既不公平也非效率，它人为地割裂日益模糊的城乡关系，明显不适应现阶段我国政治经济社会发展的需要，迫切需要改革，从而构建城乡间更为公平的、一体化运作的基本医疗保障制度，即城乡统筹的基本医疗保障制度，促进我国医疗保障制度的健康发展。
一、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于保障基本人权，维护宪法尊严。医疗保障是基本人权保障的重要方面，其人权地位已得到国际社会的普遍认可，也得到我国宪法的保护。《联合国人权公约》规定：“本盟约缔约国确认人人有权享有社会保障，包括社会保险。”我国宪法明确规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利，国家发展为公民享受这些权利所需的社会保障、社会救济和医疗卫生事业”。现有医保制度将城乡居民分为三类人，即城镇职工、城镇居民和农村居民，规定城镇居民享受较高水平的医疗保险，农村居民只能享受低水平合作医疗，忽视农民平等享受医疗保障合法权益的国民地位，违背宪法精神。从维护宪法尊严的角度讲，需要构建更为公平、城乡统筹的基本医疗保障制度。
二、构建更为公平、城乡统筹的医疗保障制度有助于促进社会公平，完善市场经济体制。市场经济条件下，医疗保障具有纠正市场失灵、减少收入差距和促进社会正义的功能。秉承计划经济时代重城轻农设计理念的二元医疗保障制度，忽视在市场经济条件下城乡居民面临共同的疾病风险和农民拥有经济资源不足的现实，非但没有承担起农民的医疗保障功能，反而沦为加大城乡居民收入、弱化农民经济状况的制度安排，是市场体制不完善的表现。可以说，构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度是完善社会主义市场经济体制的内在要求。
三、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于改善民生，提高政府治理水平。民生问题是一个政治问题，在现代民主政治背景下，一个在民生方面长期没有建树，或无力解决重大民生问题的政党和政府，不可能获得政治合法性。党的十七大报告明确提出“加快推进以改善民生为重点的社会建设”，指出“必须在经济发展的基础上，更加注重社会建设，着力保障和改善民生”。“看病难、看病贵”成为日益突出的社会热点和民生问题，是重要的政府治理内容。相较于城镇居民，重城轻农二元医保制度使农村居民“看病难、看病贵”问题更为突出。据统计，目前农村中因病致贫、因病返贫的农民占全部贫困户的33．4%。真正解决“看病难、看病贵”这一民生问题，需要构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度，这既是贯彻“以人为本”科学发展观、践行“三个代表”和改善民生的必然要求，也是健全预见性治理机制、提高政府治理水平的要求。
四、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于稳定社会，推进和谐社会建设。城乡二元医疗保障制度不利社会稳定和谐：重城轻乡、挖农补工的做法，极大地损害了农民的利益，加大了城乡居民收入差距，制度不公、过于悬殊的城乡差异引发工农矛盾；新农合补偿力度不足，不能形成风险共担机制，极易导致农民贫困，城乡收入差距悬殊过大和贫困容易产生仇富情绪，不利社会稳定；城乡二元医保制度不利于农村社会底层“精英”向上流动，易导致其不满和怨恨；中间阶层和橄榄型社会结构有利于社会稳定，城乡二元医保制度不利于农业人口向非农化、市民化转变，不利于减小城乡居民收入差距，自然难以形成有利于社会稳定的社会结构；医保缺陷和待遇低下加剧了本就紧张的医患矛盾、医保部门与医疗供需矛盾等。城乡统筹的医疗保障制度建设有助形成成果共享机制、有助于形成人才合理、有序的流动机制、有助于社会结构转型、有助于消除社会矛盾，是社会主义和谐社会建设的重要内容。
五、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于消除二元体制，促进城乡一体化发展。我国已处于“以工促农”、“以城带乡”的城乡统筹发展时期，必须充分发挥工业化、城镇化对农村建设发展的带动作用，必须改变城镇化滞后工业化的不利局面，消除阻碍城乡间人口、要素流动的城乡二元户籍制度、就业制度、土地制度和社会保障等制度。目前，各地多将农民工纳入具有较高缴费门槛和连续缴存要求的城镇职工医保体系，限制了农民工参保和事实公平，城镇更缺乏对农民工家属的医保制度安排，这种医保制度安排不利于农村人口的非农转化。另外，我国农业人口规模巨大，依靠大中城市吸纳农村人口将面临或已经出现了两个问题：一是传统城市地区发展空间有限；二是欠发达农村人口老化、弱化。故此，我国不能照搬西方大城市工业化的城市化道路，必须同时依靠农村城镇化和农村生活现代化提升我国城市化水平。构建城乡统筹的社会保障制度，可以吸引优秀人才到农村和小城镇就业、发展，促进农村城镇化、农村生活现代化以及农业现代化。国内学者认为，养老保险、医疗保障（险）和最低生活保障制度应该优先发展成为全民共享的社会保障项目。
六、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于推进国民经济又好又快发展。城乡统筹的基本医疗保障制度建设可以通过以下几条途径促进经济可持续性发展：城乡统筹的医疗保障制度可以促进城市化发展和社会主义新农村建设，有利于协调城乡关系、促进经济良性发展；城乡统筹的医疗保障制度有利于提高农村居民的健康水平，促进经济增长。据测算，过去40年的世界经济增长中，约8～10%来自人口健康水平的提高，而亚洲经济发展奇迹大约30～40%来源于本地区人群健康的改善；城乡统筹的医疗保障制度有助于化解农民大病经济风险、减轻农民负担，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，有助于改变农民消费行为，提高消费水平、促进经济增长；城乡统筹的医疗保障制度有利于促进社会稳定，稳定是经济发展的前提条件。
七、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于全面小康社会建设和现代化建设。全面小康社会是一个政治经济社会文化等各方面综合发展、彼此协调的社会样态，基本现代化是比全面小康社会更为进步的社会样态，发展水平应该更高、关系应该更协调。全面小康社会和基本现代化建设的重点在于减少城乡差异、在于社会建设。城乡统筹的基本医疗保障可以从几个方面减少城乡差异、促进社会进步：有助于消除二元体制对城乡经济一体化发展的不利影响，促进农民收入增加、提高财政对农民的人均补贴能力；有助于农民抵御疾病风险、稳定农民收入；确保农民获得及时救治、加之收入改善，有助于农民生活质量提升；有助于形成公共卫生和基本医疗服务保障的均等化机制。
八、城乡分治、割裂运行的二元医保管理体制弊端颇多，迫切需要变革。城乡分治、割裂运行二元医疗保障制度的弊端主要表现为：①城乡医疗保障制度在定点医疗机构选择与管理、药品与诊疗项目甄选、信息化、行政和业务管理、基金管理等方面的软硬件资源是可以共享共用的。城乡分割运行体制不利于医保管理资源的整合和有效利用，加剧具体医保制度经办人员与业务经费紧张的局面。②经济欠发达地区县域城镇居民较少、经济发达市县和撤县建区地区农民较少，难以满足医疗保险运行的大数法则，加之逆向选择效应，城乡分割管理不利于医保基金安全和可持续发展。③分割管理体制增加不必要的部门沟通和协调成本、易引发部门利益之争、加大城乡医保制度之间差异，不利于城乡医疗保障整合发展。④城乡分割的管理体制给医疗机构带来不必要的负担。⑤城乡分割的管理体制加大医保政策复杂性，加大群众理解难度。⑥随着城乡一体化进程加速，城乡之间、工农之间界限日渐模糊，居民身份变更频繁，两部门分割管理体制不利于医保关系衔接，容易引发管理矛盾，也容易产生重复参保、漏保现象。构建城乡统筹的基本医疗保障制度能有效消除以上弊端。
九、城乡统筹、一体化的基本医疗保障制度建设是新农合走出发展困境的根本出路。新农合现有发展思路面临发展困境：新农合大病补偿水平极低、缺乏小病保障，不能真正解决农民因病致贫、因病返贫问题，也难以满足富裕起来的农村居民的医疗保障需求；除极少地区外，集体经济对新农合扶持条款难于落实；城乡一体化发展快的地区越来越多地人们参加职工医保制度，一方面使大数法则失效，另一方面也使以户为单位解决逆向选择问题的制度设计受到挑战；非农化使现有农村人口更多的是年龄大、文化水平低、没有工作技能、并注定是缺乏支付能力的社会弱势群体，解决乡村留守人员的医疗保障问题需要打破城乡分治的制度设计理念；除极少数地区外，乡级财政困难是不争的事实。突破新农合发展困境在于摒弃重城轻农医保设计理念、放弃医保城乡分割管理体制，走城乡统筹发展道路。
十、城乡统筹、一体化的基本医疗保障制度建设有助于医药卫生体制改革的顺利进行。首先，城乡统筹的基本医疗保障制度建设可以解决我国医疗保障建设最核心的公平问题和管理体制问题，必将对其他医保问题解决产生积极影响。其次，城乡统筹的基本医疗保障制度建设对医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革也有积极影响。一是有助整合医疗保障力量，优化医疗供需利益格局，实现有效规范、约束供方行为，即可控制卫生费用，也可重树医生声望；二是有助于卫生部门专心做好区域规划、标准制定和监管规制等职能工作，促进卫生资源合理配置和卫生行业形象提升，是转变政府职能的应然之举；三是促进政府加大投入力度，改变政府卫生投入过少的不合理现状；四是激励患者到基层就医的医保制度安排对医疗卫生资源有效配置有积极影响，有助于城市基层卫生服务机构和农村卫生服务体系的健全和完善，促进整个卫生行业的健康发展。
总之，城乡二元医疗保障制度与我国现阶段的政治经济和社会发展趋势不相适应，迫切需要改革。应从改进民生和提高政府治理水平、从促进社会公平正义和改进收入分配状况、从促进社会和谐和政治稳定、从促进城乡统筹发展、从促进全面建设小康和部分地区率先建设现代化、从保障人权和维护宪法尊严等高度来看待医疗保障制度的城乡统筹发展与建设；应尽快放弃以城乡身份决定居民医疗保障制度类型和福利待遇的做法和重城轻乡、挖农补工医疗保障制度设计理念，以公平而不是效率作为医疗保制度建设的首要价值追求，尽快整合医保资源，理顺管理体制，发挥医保制度在促进公平、改进民生、促进社会稳定进步、促进经济社会协调发展、促进城乡统筹等方面的积极作用。
（作者单位：1.苏州大学附属第二医院；2.苏州大学政治与公共管理学院） |
|
|
|
