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提要 本文对江苏城镇居民基本医疗保险制度的筹资做法和运行情况进行概述，分析其存在的问题、面临的挑战，并就进一步改进筹资绩效、缓解筹资压力提出政策建议。
关键词：城镇居民基本医疗保险；筹资；江苏
基金项目：江苏省社会科学基金项目成果（项目编号：07EYB029）
中图分类号：F840.684 文献标识码：A
江苏经济社会发展区域性明显，习惯上被划分为苏南、苏中和苏北三大区域。为了全面地了解江苏城镇居民医保制度筹资安排与运行情况，本研究以苏南的镇江和苏州、苏中的扬州、苏北的盐城和淮安，共五个省辖市市区及下辖县（市、区）为重点研究对象，采用政策分析、地区对比和统计描述等方法，对江苏城镇居民医疗保险制度筹资情况进行分析。
一、江苏城镇居民基本医疗保险制度筹资现状
1、参保对象和人群分割。江苏城镇居民医保主要以县城以上城镇非职工居民，包括老年居民、少年儿童和处于劳动年龄阶段非正规就业人员、失业人员为参保对象。在此基础上，各地又因地制宜地将其他人群纳入居民医保参保范围，如苏州、镇江将参保对象扩展到辖区内所有城乡居民及大中专院校学生；扬州仪征允许农民自愿参加；苏州太仓、镇江市区等将持有一定年限暂住证的外来务农人员纳入居民医保范围；扬州高邮允许居住在市区一年以上、有固定住处的居民参加；镇江市区、淮安市允许困难企业职工、农民工、雇工参加。这些做法提供了整合城乡之间、区域之间医保制度的范例，对提升医保整体覆盖率也是有益的。
将人群按经济状况划分，规定低保、困难职工家属和重残等人群与普通城镇居民相比享受更高的缴费补助成为各地普遍做法。年龄是人群划分的重要纬度，但江苏各地在是否为不同年龄段人群制定差异化医保制度方面还未达成统一，苏州下辖各市（常熟除外）、镇江扬中和淮安没有分开，他们的制度渊源有所不同，有的是新农合制度转型的痕迹使然，有的是制度设计使然。目前看来，将城镇参保居民按年龄纬度细分人群、至少将成年居民和少年儿童分开的做法越来越被认可，这种人群划分方式考虑到人生不同阶段对医疗服务利用需求和医疗服务支付能力的影响，有望取代户籍制度成为决定人群医疗保障类型的新标准。
2、筹资标准与增长机制。城镇居民医保筹资标准由各地根据当地经济社会发展水平和各方面承受能力确定。表1列出了5市市区、下辖各县（市、区）2007年下半年或2008年上半年运行的筹资标准。可以看出，江苏省各地城镇居民医保筹资标准差异很大，从最高的550元到最低的150元，相差400元之多，前者是后者的3.7倍，基本呈苏南高于苏中、苏中高于苏北，城市市区高于下辖各县（市、区）的总体特点，这种筹资分布与江苏经济发展水平分布相一致。（表1）
各地均规定了今后根据当地经济发展调整提升筹资水平，特别是镇江丹阳和淮安洪泽县，前者明确筹资标准与社会平均工资水平70%为基数挂钩，后者明确筹资水平为城镇居民人均可支配收入2%。实践表明，启动较早地区筹资标准调整机制已经发挥作用，如苏州市区从2006年350元到2008年550元，镇江市区从2004年65元到2008年250元，淮安从2006年150元到2008年的200元。城镇居民医保的筹资增长机制已初步形成。
3、筹资渠道与财政分担。城镇居民医保筹资渠道主要是个人缴费和各级财政补贴。2007年11月底资料表明，城镇居民医疗保险基金筹资4.8亿元中由省、市、区县财政缴纳的保费占59%，可以说各级财政承担了大部分城镇居民医保筹资责任。研究表明，各类参保居民享受的财政资助水平和相对比例是不同的，基本上是救助对象大于老年居民、老年居民大于一般居民。各地财政的资助力度差异明显，以救助对象为例，财政资助额度从120～550元不等，比例从67%～100%不等，显然与各地方的财政实力有关。各地对不同参保人群的财政资助标准详见表1。
另外，除财政资助和个人缴费两个主要渠道外，还有其他筹资渠道，如苏州学生医保基金有一部分由城镇职工医保基金划拨而来；苏州下辖各市居民医保还保留着新农合村集体经济资助条款；淮安市规定困难企业职工、农民工等参加城镇居民医保，原财政补贴部分由单位缴纳；扬州市区居民医保接受社会捐助；苏州、淮安等地规定用人单位应全部或部分对其职工供养家属个人缴费进行补贴；盐城射阳县残联为未纳入低保的残疾人进行补贴，等等。
4、居民筹资与运行绩效。城镇居民医保具体筹资方式与参保对象有很大关系，各地普遍通过教育系统组织上学、入托少年儿童缴费，其他人群包括0～18岁非就学少儿、在外地读书本地小孩、非正规就业、失业人口、老年居民等在规定时限内在各社区集中办理或到劳动社会保障服务网点办理，实行城乡一体医保的苏州农村居民筹资还保留原新农合筹资特点。另外，为方便居民参保，部分地区（如盐城）增加了商业银行网点缴费形式。
江苏省各级政府对城镇居民医保制度建设非常重视，省政府2007年将该项工作纳入民生“十件实事”之一，多次召开城镇居民医保参保工作推进会，并建立通报制度，各地普遍开展形式多样的政策宣传与咨询活动，部分地方还将城镇居民参保率纳入社区和镇政府工作考核目标，这些措施极大地促进各地城镇居民医保制度的快速推进。据悉，截至2007年底，全省城镇居民参加基本医疗保险和新农合人数达到1，088万人，覆盖率为88%，13个省辖市城镇居民覆盖率均超过80%，实现了省政府提出的“两个确保”目标（确保全省各地在10月1日前全面启动实施城镇居民医保，确保年内城镇居民参保率达到80%以上）。
二、江苏城镇居民基本医疗保险制度筹资存在的问题与挑战
1、二元医保体制对筹资的束缚。城乡二元医保管理体制依然是江苏各地医保管理的主导模式，该模式对城镇居民医保筹资束缚表现在：县域居民医保参保对象局限于县城内非职业人群，覆盖面窄；城乡经济一体化进程加快，城乡边界模糊使城乡身份识别发生困难，极易引发新农合和城镇居民医保管理部门矛盾，筹资交易成本高；城乡身份变更加大筹资管理成本；新农合筹资政治压力大，亦城亦乡地区基层干部容易忽略城镇居民医保筹资，可以想像，如果两种制度政治压力都大的话，基层干部将左右为难。这种既不公平又不合理的医保管理体制亟待变革。
2、自愿原则条件下的逆向选择。逆向选择主要存在于成年居民，少年儿童群体不明显，原因在于：①在0～18周岁的少年儿童（包括大于18岁的高校学生）多处于上学、入托阶段，组织性极好；②独生子女条件家长对其健康问题极为重视；③少儿医保制度具有参保费用低但待遇较高特点；④经济困难家庭子女参保费用可通过财政途径解决。在自愿参保条件下，城镇居民参保的逆向选择主要表现在那些处于劳动年龄阶段人群因身体较好倾向于不参保，而容易生病的老年人蜂拥而来，这必将加大本来就捉襟见肘的居民医保基金的安全风险。
3、富裕居民的医保需求与筹资。各地城镇居民医保普遍实行单一水平的定额筹资制度。众所周知，城镇居民，特别是城市居民比农村居民的贫富分化程度要高，单一水平基金筹集方式过于粗糙，在强调低水平起步前提下，容易忽略经济状况良好的城镇居民对高水平医疗保障的需求。一刀切的筹资制度也有悖卫生筹资的垂直公平，卫生筹资的垂直公平强调按支付能力累进的分担卫生费用，虽然各地普遍采取资助经济困难群体参保的做法，但富裕的城镇居民并没有承担更多的筹资责任。过分悬殊的医疗消费能力进一步会降低了卫生服务利用公平，于穷人不利。
4、基金收支平衡和控费难度大。城镇居民医保参保对象多是经济和社会弱势人员，他们对医疗服务需求较高，但交费能力普遍不高，医保基金收支平衡压力较大。便捷的市内交通、对基层医疗机构服务质量和业务素质的不信任、对高质量医疗服务的不合理预期也会对城镇居民医保基金产生冲击。出于强制推进可能会引起居民反感，妨碍居民参保，部分地区并没有实施社区首诊制和双向转诊制度，增加费用控制难度；私营医疗机构盈利导向明显，传统监管手段难于奏效，江苏省医疗机构改制较多，城镇居民医保管理部门面临加强监管、改进管理手段难题。
5、运行时间短，经验有待积累。城镇居民医保制度启动时间还很短，以江苏为例，除盐城、镇江、泰州、盐城、淮安五市市区开展时间较早外，大多数地方特别是大多数县级统筹区域启动时间还不到一年，由于时间短，一方面是城镇居民对城镇居民医保的重视和了解还不够；另一方面该制度的行政管理和业务管理经验积累还不充分，不管是制度设计还是运行管理、工作规章都有改进空间。相信随着运行时间的延长，城镇居民医保制度的筹资机制将逐步规范、更加成熟。
三、城镇居民基本医疗保险制度筹资绩效改进、压力缓解的政策建议
1、强化政府重视，纳入目标管理。政府重视是医保制度健康发展的关键，政府在制度供给、财政支持、促进部门协作和健全监管机制等方面既有责任又有优势。目前看来，江苏各级政府对城镇居民医保制度建设是非常重视的，并在该制度的快速推进过程中发挥了积极作用。鉴于该制度启动时间不长，制度设计和运行管理还有很多制度性、体制性问题有待解决，应继续强化政府重视的积极作用。城镇居民医保制度建设事关民生，事关“两个率先”和和谐社会建设，应强化各级政府对该项工作的重视，将其纳入各级政府目标考核内容，形成有效激励机制。
2、推进区域内医保制度衔接整合。整合新农合和城镇居民医保为一种医保制度，构建城乡一体的基本医疗保障制度有助改进卫生公平、提升管理效率，与医保基金安全也有裨益，是医保制度建设的发展趋势。目前，省内苏州、镇江、泰州兴化、扬州仪征，省外珠海、深圳、杭州、重庆等地均已完成或正在进行城乡一体的医疗保障制度建设。调研显示，盐城、淮安等地区对此也充满热情。可以预见，有苏州等地的先导示范，江苏会有更多地方加入到城乡医保制度整合并轨行列。整合区域内不同层次间医保制度也是必要的，部分地区已经在此方面有所动作，如镇江允许一般居民参加统账结合型医疗保障制度，无锡为城镇居民设置两种保障水平允许居民选择加入，苏州、镇江、盐城注重城镇居民医保制度与医疗救助制度整合，这些做法值得借鉴。
3、优化补偿方案，完善医保服务。鉴于城镇居民医保制度的参保对象多是经济上的弱势人员，特别是贫困老人、特困职工家属、失业人员、重残人员等，他们或无固定收入，或收入水平低、不稳定，加之启动时间不长、财政参保资助额度，目前阶段还不宜通过强制参保方式解决逆向选择问题。应借鉴新型农村合作医疗在此方面的成功经验，以制度吸引促进参保率提升，故此应围绕优化补偿方案、改进医保服务和加强宣传效果上下功夫，具体措施包括：将普通门诊费用纳入统筹范围、逐步提高保障水平、加强社区平台建设、经办服务下移等。
4、健全收支管理，完善监管机制。确保基金安全完整非常重要。为此，要确保居民缴费应收尽收、各级财政补贴足额及时到位；要建立制度、经办、监督三位一体的基金管理体系，把基金监管工作贯穿到制度运行的各个环节，杜绝一切违法违规侵占和挪用行为；要开展医疗保险基金支付稽核和反欺诈工作，规范供需双方行为；要积极进行医疗付费机制改革，根治供方诱导需求；要健全完善居民医保费用补偿的稽核，完善费用审核流程；要完善内部控制机制，规范操作程序；要落实完善社会监督机制，规范待遇支付行为；要建立城镇居民医保运行分析制度和风险预警制度。
5、配套医药改革，控制卫生费用。推进医疗卫生改革、控制卫生费用过快上涨是确保居民医保基金平衡和缓解筹资压力的重要手段。为此，应积极推广按病种付费制度，促进卫生服务供方关注成本；应优化卫生资源配置、加速城镇社区卫生服务建设，把家庭病床、慢性病治疗与康复等服务下移到社区，促进城镇居民就近就医；应健全完善私营医疗机构监管体制，规范其医疗服务行为；应进一步强化药品生产和流通市场管制，规范医疗服务供方用药行为。
（作者单位：苏州大学政治与公共管理学院） |
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