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提要 根据对2005年以来江西芦溪县新型农村合作医疗开展情况展开问卷调查、实地考察、走访座谈等形式的调研结果，本文着重分析江西芦溪县新型农村合作医疗的筹资及运行情况，总结出具有特色的“芦溪模式”。该模式是较为成功的一种运行模式，具有“参合率高、受益面广、大病有保障、小病能兼顾”的特点。在总结实践经验后，本文着重围绕满足农民需求和由新农合而引发的道德风险等方面进行思考。
关键词：新型农村合作医疗；芦溪模式；需求分析；道德风险
中图分类号：F323.89 文献标识码：A
一、引言
（一）建立新型农村合作医疗制度的背景和意义。随着我国经济的发展和社会的进步，党中央提出了全面建设小康社会的战略任务。要建立惠及13亿人民的小康社会，让全体人民共享改革发展的成果，“三农”问题是关键。随着建设社会主义新农村号角的吹响，连续六年的“一号文件”给我国农村的发展注入了强劲的动力。解决好广大农民的医疗保障问题，直接关系到我国农村经济发展和社会稳定。因此，建立新型农村合作医疗制度被纳入议事日程。农民奔小康，健康是关键。基于此，2003年7月，中央决定开始在全国范围内进行新型农村合作医疗试点工作。五年来，新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作经过试点试行到如今已基本覆盖，新型农村合作医疗制度正成为有效缓解农民“因病致贫，因病返贫”的有力保障。党的十七大报告中指出：“要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活”，“全面推进新型合作医疗制度建设”。党的十七届三中全会通过的《中共中央关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》中再次强调指出：“巩固和发展新型农村合作医疗制度，提高筹资标准和财政补助水平，坚持大病住院保障为主、兼顾门诊医疗保障。”
（二）例证地区基本情况介绍。芦溪县位于江西西部，隶属于萍乡市，毗邻江西宜春市、吉安市，湖南株洲市，1997年撤区设县，是一个以农业人口为主的山区县。全县总面积967.86km2，共辖10个乡镇，136个行政村，总人口27.8万人，其中农业人口23.6万人，占总人口数的84.89%①。区域里低山丘陵广布，煤炭等自然资源丰富，并且拥有全国最大的电瓷生产基地。这里交通较发达，浙赣铁路、沪瑞高速公路和320国道从县内穿过。该县于2005年1月正式开始实施新型农村合作医疗的试点工作，成为萍乡市第一个开展新型农村合作医疗的试点县（区）。经过近四年的积极探索与具体实践，芦溪县已经建立起较为完善的新型农村合作医疗管理模式、运行机制和服务体系，新农合工作取得了令人满意的成效。2007年该县被江西省卫生厅等七厅局评为“江西省新型农村合作医疗工作先进县”，成为江西新农合工作的一个典型。
二、芦溪县新型农村合作医疗筹资过程分析
（一）资金来源。新型农村合作医疗的资金主要来自中央及地方财政的各级补助和农民的自缴资金。农民缴纳一小部分参合资金，各级财政予以配套支持。其中，农民所缴资金包括两个部分：一部分与中央及各级政府财政配套资金一起进入大病住院统筹基金；另一部分为参合农民家庭账户基金，用于家庭成员门诊看病消费。 （表1）
（二）参合原则、参合方式及问题
1、参合原则、参合方式及评价。农民缴纳经费参加新农合以自愿为原则。《芦溪县新型农村合作实施办法》规定③：“全县辖区内的农业人口（包括各类企业的农民职工、外出务工者及中小学在校学生等），以户为单位，户不漏人，缴纳一定参合资金后（五保户、特困户、低保户除外），都有资格参加新型农村合作医疗。”该县自愿的参合原则和以户为单位的参合方式体现出了新农合“互助共济，共度难关”的精神。有的家庭仅仅只想给体弱多病的老人参合，身强体壮的年轻人则不参合。如果这样，就会丧失“合作医疗”的本身意义。但是，每年每人拿出15元（2008年为每人每年20元）参加合作医疗，对不少农民家庭来说也是一笔不小的负担。
2、农民参合情况及问题。动员农民参加新型农村合作医疗是整个新农合工作的第一步。芦溪县的新农合参合率每年都有一定的提升，并且超过江西平均水平，走在了全省前列。笔者对各个乡镇的农民进行调查和访谈后发现，对于参加合作医疗的原因，有54.90%的参合农民认为新农合政策好，能有效减轻家庭负担；有22.22%的参合农民是因为乡镇及村上干部的宣传而参加；有18.30%的参合农民是看别人参加了也跟着参加。这样的数据说明，新农合政策在农村有较强的吸引力，绝大多数的农民一般都愿意参加合作医疗。但是，也有一些农民对此政策持观望和抵触的态度，原因有以下几点：
（1）农民家庭经济困难，难以支付参合费用。芦溪县是一个经济欠发达的山区县，每人每年15元（2008年为20元）的参合费用对一些贫困农民来说显得负担过重。考虑到这一点，芦溪县五保户、特困户、低保户新农合的参合经费都是由民政部门代为缴纳，这在一定程度上使参合率有了提高。
（2）有的农民对新农合的一些具体实施形式和措施不满意。在没有参加新农合的农民中，有22.58%认为自缴资金过高；有32.26%认为受益面太小；还有19.35%的未参合者不想以户为单位参加。当然，主管部门不可能照顾到全体农民的想法，只能制定出符合县情和大多数农民利益的实施办法。
（3）部分农民“互助共济、共度难关”的意识淡薄。他们认为自己身体很好，没有必要参加新农合，却没有考虑到新农合的初衷就是使国民养成一种互帮互助的习惯。
（4）部分农民对政策心存顾忌。解放后，农村合作医疗制度三起三落。新型农村合作医疗制度开展以来，至今还没有立法保障，造成农民对投入资金后回报的可靠性产生怀疑。（表2）
三、芦溪县新型农村合作医疗运行过程分析
根据县情，芦溪县采用大病统筹加门诊家庭账户的补偿模式。该模式是指设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立门诊家庭账户基金对门诊费用进行补偿。这种模式综合了大病统筹和门诊统筹模式的优势，适用于经济水平欠发达、农民生活水平不高的地区。
从2005～2007年的新农合资金使用效果分析，随着新农合开展的深入，每年的补偿人数和补偿金额都有了一定的提高。特别是2007年，大病统筹的补偿比例加大，其补偿的受益面比前两年都有了较大提高；而家庭门诊账户补偿则保持在一个相对稳定的水平。总的来说，资金使用符合新农合政策的本质，对缓解农民“因病致贫、因病返贫”取得明显的效果。
（一）受益农民数逐年上升，特别是患大病的农民，得到的补助人数多、补助量大，而门诊的补偿人数相对保持在一个较平稳的水平。（表3）
（二）受益面逐年提高。2005～2006年总受益面提高较大，但大病统筹的受益面提高较缓，这说明这两年间门诊账户的受益面更广；2007年总受益面与2006年相比基本不变，但是大病统筹的受益面有了很大提升，结合表3可知，这一年芦溪县在大病统筹上有了政策倾斜。（表4）
（三）实用资金显著提高，占可用资金的比例较合理。三年来，该县的新农合可用资金不断提高，根据表1可知，主要是中央和省级财政的配套资金提高了。江西的参考使用率是75%。该县三年平均资金使用率为81.52%，新农合基金累计结余没有超过25%。2005年和2006年的资金使用略显紧缩，因此留下了较多的滞余资金，所以2007年的资金使用率高。这意味着共有1，000多万元被补偿给农民看病，起到了给农民以实惠的作用。（表5）
四、芦溪县实施新型农村合作医疗的绩效
（一）芦溪县实施新型农村合作医疗的主要成效
1、较大程度的提高了农民的身体健康水平，缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的局面。建立新型农村合作医疗的目的是帮助农民抵御重大疾病风险，减轻因疾病带来的经济负担，提高农民的健康水平。新型农村合作医疗制度通过在芦溪县近四年多来的运行，已取得了较好成效。这表现在参合率逐年提高，更多的农民被覆盖到新农合的保障范围之内，农民不再完全由自己承担疾病经济风险；有相当比例的农民从新农合中受益，且受益人次数逐年增加。根据南昌大学公共卫生学院对该县新农合基线调查和三年来的追踪调查显示：芦溪县贫困率由2004年基线调查的6.63%降至2007年的3.34%。这表明，该县农民因病致贫、因病返贫的现象因新型农村合作医疗的实施得到了缓解。
2、有效地促进了农民健康意识的释放，推动了卫生服务需求。根据南昌大学公共卫生学院对芦溪县新农合三年来的追踪调查显示：全县住院率呈上升趋势，由2004年的49.61‰上升至2007年的63.78‰，需住院未住院率呈下降趋势，由基线的34.64%降至2007年的25%。说明该县农民以往小病拖、大病扛的现象已经得到了改善，农民有病就会去就医。这也从另一个角度说明，新农合政策在满足农民住院服务需求方面取得了一定的效果，农民对住院服务的利用率有了明显提高。
3、树立了政府为农民办实事的良好形象，提高了政府公信度。新农合工作均是由经办机构工作人员与农民面对面的接触，是为农民谋取利益的大好事、大实事。农民对新农合开展以来的工作持肯定和赞扬态度，并且这种评价有逐年升高的趋势。根据芦溪县农医局的调查显示：2006年85%的参合农民认为、2007年99%的参合农民认为新农合是公平、公正、公开的，有99.63%的参合农民愿意继续参加新农合。2008年的实地调查显示，仅有5.43%的农民认为参合新农合工作开展的不好。据该县农医局负责人介绍：在实施新农合制度的三年多时间内，该县未发生一起因新农合补偿不公引起的群众上访事件。这些都表明新农合确实为农民做了有益的工作，得到了广大农民的认可和赞扬。农民的意识由实施当初的“要我参合”转变为现在的“我要参合”。由此可见，新农合工作已开始深入人心，政府树立了“以人为本”的良好形象。
（二）芦溪县新型农村合作医疗存在的一些问题
1、新农合的宣传工作有待加强，农民对政策了解不够。调查结果显示，有55.98%的参合农民不知道最基本的新农合补偿程序，有55.43%的参合农民不知道合作医疗的定点医疗机构，有36.41%的参合农民不知道已经开通了直补窗口。说明发展合作医疗需要创新宣传方式，进一步加大新农合的宣传力度，让农民了解、认识，从而更好地受益于该政策。
2、农村经济水平低，要求新农合的补偿门槛低。调查发现，一般的农民家庭除了日常的生活开销外，只有19.57%的农民的最大开销是家人生病，而与其对应的子女教育和农用消耗费用分别占了34.78%和26.09%，这说明大多数农民家庭对合作医疗的需求不是很高，因而把吸引农民参与进来的最佳方法只有降低门槛，扩大受益面。
3、乡镇卫生院设施和医疗服务水平有待提高。调查发现，有73.25%的农民不愿到乡镇卫生院看病，究其原因，主要是因为乡镇卫生院的设施和医疗服务水平不高。因此，提高乡镇卫生院的软硬件设施和医疗服务水平显得十分迫切。这是引导农民就近就医的重要手段，也是方便农民就医，保障农民身体健康，使新农合工作得到农民认可的重要渠道。
五、对改进新型农村合作医疗工作的建议
尽管芦溪县的新型农村合作医疗工作取得了一定的成绩，得到了有关部门和农民群众的认可，但推广新农合之路并不是一帆风顺的，也存在一定的问题。通过在芦溪县进行调查并查阅对比相关资料中我们发现，大多数的问题并不是芦溪县所独有的，而是江西乃至全国新农合工作所共有的。笔者基于调查和对比分析，总结出最显著的两大问题：即需求不足问题与道德风险问题，希望能对新型农村合作医疗工作的下一步开展有所帮助。
（一）扩大可支付性需求，满足农民的潜在需求。开展新型农村合作医疗首先必须回答的问题是农民到底需不需要合作医疗。从调查中笔者发现，这项完全有利于农民的政策，却可以得到两个矛盾的回答。如果说农民迫切需要新型农村合作医疗来缓解自身的经济困难，那么为什么会出现参合时的不乐意情况；如果说农民不需要新型农村合作医疗，那么“因病致贫，因病返贫”的困境却要如何破解，这是一个值得思考的深刻问题。
1、实际报销水平与农民期望有一定的差距。魏哲铭等提出：“农民是一个弱势群体，他们普遍对新型农村合作医疗制度寄予了厚望，他们希望在看病报销时能得到较高的回报。然而，新型农村合作医疗制度的筹资起点低、基金有限，但面对的风险群体相对较大，从而健康保障水平比较低（与城市相比）。由于达不到农民期望中的报销比例，再加上到不同级次的医疗机构就医报销比例不一样，不同的医疗费用段次报销比例也不一样，综合起来的报销比例就与农民的期望值存在着很大的差距，最终形成一种心理失衡矛盾，直接影响农民参合的积极性。”
以实际调查分析为例，假设某农民工在县外患病住院用去1，000元，且这1，000元都是可报项目，那么根据800元的起付线和35%的报销比例，他实际可以报销的医疗费只有200×35%=70（元），作用不大，而该年度该户缴纳的参合费就达80元（以每户4人计算，实际可能更多）。这给农民造成这样一种不好的印象，即参加新农合的补偿金额还赶不上参合时缴纳的费用，这种消极的心理暗示对农民认可该制度起着负面作用。
芦溪县新型合作医疗大多以大病统筹为主，也包括芦溪县。但是，大病补偿需要的资金高，受益的人数有限。而根据周盛虎等的测算，提高补偿比能有效提高农民的参合积极性。这样一来，需要的资金就更多了。在财力有限的情况下，这显然是不可支付的。因此，可以探索住院统筹与门诊统筹相结合的报销方法。该县参合农民家庭账户上的资金，2003～2007年全国家庭账户基金使用率为59.71%，而江西省平均水平仅为48.32%，因此出现了较多的结余，没有起到应有的互助共济作用。所以，积极开展大病统筹与门诊统筹相结合的补偿模式，减少家庭账户基金的沉淀，从而提高参合农民看门诊的积极性。
2、农民对新农合的“潜在”需求不足。农村的经济发展水平低，作为收入比较低的农民来说，自身健康本来就是难以预测的，因此对新农合的需求不是很高。他们不像城镇居民对保险有着向往和主动的态度。在他们当中，特别是年轻的农民中，对参加合作医疗都显得不太积极。这是一个“逆向选择”问题，往往是年老多病者参加最积极，而年轻强壮者不积极。要让农民参合，就要考虑到农民个体对制度的主观信任度、满意度和信心度等各种心理信息的结构性组合。虽然“按户参合”的要求可以在实践中有效地避免了这种“逆向选择”，但在农民观念中要真正接受这一事物需要一定的过程和时间。再加上中国农村受几千年来的小农经济思想影响，农民缺乏一种自我管理的理念。而这些都是潜在需求不足的表现。
从实际调查中来看，农民对自己交出去的参合费用能否对家人生病起到作用心存顾忌，他们主观上对于新农合的预测存在不确定性。所以，他们宁可将参合费作为生病后的医药费，也不愿将其缴入固定的账户。因为这一年内，家人可能不生病，这样就可以节余出这笔资金。农民考虑到风险和利益的情况下，对新农合的需求进一步萎缩。
所以，解决这一问题的根本途径在于扩大可支付性收入，即在财力允许的情况下，尽可能多、尽可能广的使参合农民受益。当然，这需要合理的测算和丰富的实践经验。同时，要积极激发农民潜在需求的兴起，让他们真正认识到新农合制度的优越性。
（二）重视并防范由新型农村合作医疗开展而引发的道德风险。随着新型农村合作医疗开展，参合者和定点医疗机构都想从中获得更多的实惠，于是很可能改变了原本单纯去看病的想法，进而改变了自己的行为。有的参合者只患感冒等小病，可能会因为住院比门诊能报销更多的医疗费用而选择住院；或者生病以后多开药，推迟出院等过度消费的行为。同时，新农合的定点医疗机构也存在诱导消费的道德风险。因此，如何防范由于新型农村合作医疗的开展而产生的道德问题，引导新农合工作健康运行就显得十分重要。
福柯的“社会契约”模型理论认为，由于个人希望从联合中获益而情愿放弃部分自由，政府机制才得以形成。一个制度要维持下去必须要有一定数量的人来认同和参与，并在参与过程中情愿放弃部分自由，“部分自由”在这里特指农民放弃对参合金原本所拥有的支配自由权。所以，要真正解决参合农民的道德风险，必须从“部分自由”入手。由于需要放弃这个自由权来实现获益的可能，农民必定会在是否放弃上做出一个权衡，这种权衡即表现为参合意愿，即农民愿意将这个“部分自由”奉献出来。也就是说，农民在自愿参加新农合的前提下，普遍对该制度认可和接受。
对定点医疗机构的道德约束主要体现在政策和制度上。现在芦溪县以及全国普遍实行的起付线和封顶线制度对缓解道德风险起到了一定的作用，起付线可以抑制不必要的医疗需求。在芦溪县，不同级别的医院根据其医疗服务水平和消费金额的不同，实行不同的起付线制度。这样，在保障医疗资源合理使用的情况下，也能在一定程度上规避由此产生的道德风险。封顶线也起到了类似的作用，使新农合资金不因为某个体重病而产生的道德危机陷入风险中。
利益始终是个体和集体考虑的第一位，但道德的引导和建设不能忽视。作为一个正在走入现代化的社会主义国家，我们应该重视新农合工作中存在的道德风险。笔者在调研中感到最为担心的一个方面就是，人人为小利而置他人和社会于不顾。长此以往，社会何以和谐。要解决这个难题，需要社会道德水平的普遍提高和农村经济的进一步发展。
六、结语
芦溪县新农合制度运行近四年来，新型农村合作医疗工作取得了不菲的成绩，得到了上级主管部门的充分肯定，农民得到了确确实实的实惠，“因病致贫、因病返贫”现象得到了有效缓解，因病就诊住院率明显提高，医疗机构得到了发展，政府得到了民心，社会更加和谐。但是，整个新农合工作在运行中所面临的困难值得有关部门重视与深思。怎样让这个刚兴起的事物更好的造福于农民群众，更值得每一个与它相关的人考虑。因此，建设社会主义新农村，打破城乡“二元”经济结构，实现农民的小康，农村的发展，推广好新型农村合作医疗正是其题中之意。
（作者单位：1.北京师范大学外国语言文学学院；2.江西省芦溪县新型农村合作医疗管理局）
注释：
①数据来源：芦溪县2007年统计年鉴。
②本文附表数据均来源于江西省芦溪县新型农村合作医疗管理局。
③该办法由芦溪县人民政府2005年公布（芦府发[2005]14号）；2006年对其进行了调整和补充（芦府发[2006]136号）；2008年对其进行了修订（芦府发[2008]1号），但参合原则的内容不变。 |
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