| 联系我们 |
 |
合作经济与科技杂志社
地址：石家庄市建设南大街21号
邮编：050011
电话：0311-86049879 |
|
|
| 经济/产业 |
提要 大力推进新型农村合作医疗制度是完善农村社会保障体系的重要组成部分，对农民利益的保障具有重要意义，但是在其制度的设计和运行中仍然存在很多问题。本文通过相关文献研究，分析新型农村合作医疗制度现状，论述政府在完善新型农村合作医疗制度中的作用。
关键词：新型农村合作医疗；政府；作用
中图分类号：F323.89 文献标识码：A
随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，农民问题是关系党和国家全局性的根本问题。而医疗保障是农民最关心的问题之一，解决不好农民的医疗问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，更谈不上现代化建设。大量的理论研究和实践经验亦表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。2002年10月，国务院组织召开了全国农村卫生工作会议，并以中共中央、国务院的名义发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出“逐步建立新型农村合作医疗制度”。2003年下发《国家卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，并指出到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。至此，新型农村合作医疗的试点工作拉开了帷幕。
一、新型农村合作医疗制度现状
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。赵丕、李学军认为，它的创新之处在于：一是在保障对象上明确是要覆盖到农村居民；二是在筹资机制上，明确了政府的经济责任；三是在筹资政策上明确界定，即农民为参加合作医疗抵御疾病风险而履行交费义务不能视为增加农民负担；四是在保障机制上，明确保障的重点，即“大病”；五是在管理体制上，明确以县（市）为单位进行统筹；六是在建立新型合作医疗制度的同时，还强调完善医疗救助制度，保证农村贫困家庭和“五保户”在患病时有医可就。
由此，我们可以看出，新型合作医疗制度有着很大的优越性，在试点地区也颇受广大农民群众的欢迎，并取得了很大的成就。例如广东省，有效地减轻了农民的医疗负担：2005年全省合作医疗住院补助78.2万人次，补助金额达到10.6亿元，有1.86万人得到医疗救助，救助金额2，955万元。2003～2005年全省农村合作医疗住院补偿161万人次，补偿金额达到21亿元，医疗救助3.7万人次，救助金额约5，000万元。但是，在其制度的设计和运行过程中也存在不少问题。
1、新型合作医疗资金筹集中的“逆向选择”问题。新型农村合作医疗具有一定的保险性质，即健康人群和患病人群风险共担，体现社会互助共济的原则。这样，参加合作医疗的人群就存在逆向选择问题，即那些具有高风险（年事已高、身体状况不佳）的人最愿意也最有可能参加合作医疗，相反那些身体健康状况较好的人参合率却很低。这些人群的参加将大大占用合作医疗基金，严重时会造成资金崩盘，影响合作医疗制度的持续运作。（表1）
如表1，是金淑彬就四川省彭山、武胜、叙永、金阳、都江堰等五个县所做的关于新型合作医疗制度实施情况的调查结果。由表1我们可以得出，身体健康人群的愿意参合率只有30.25%，而患有大病和患有长期慢性病人群的愿意参合率却分别高达93.27%和81.23%；但是16～55岁这一年龄段的人群身强力壮，其愿意参合率只为56.78%，是所有年龄段中最低的。因此，对参合农民来说，新型医疗保障的参与存在着保险意义上的逆向选择问题。在实际运行过程中，有些地区采取了捆绑式的参合办法，要求必须以家庭为单位参加新型合作医疗，这一措施有效地降低了逆向选择风险，但又在一定程度上影响了人们参加新型合作医疗的积极性。
2、医疗服务中存在的现实风险问题。首先，医疗服务能力较低。定点医疗机构尤其是部分乡镇卫生院，基础设施落后，缺乏优秀的医疗人员且素质参差不齐，难以为群众提供满意的医疗技术服务。在湖北省随州市乡镇医院里可以看到，其医疗设备和技术水平都比较落后，医疗人员只有20%的是高中以上学历，有72%的农民对医院的服务不很满意。尽管新型农村合作医疗采取倾向性政策，即乡镇卫生院起付线低、补偿比例高，但因乡镇卫生院医疗服务能力和水平有限，一些农民担心医疗服务质量得不到保障，依然选择去县城看病。根据莫文敏的调查，醴陵市在全市医疗业务收入增长30%的同时，乡镇一级卫生机构实际占到的份额却不到60%；其次，政策服务不周全。根据调查，部分医院的医务人员对合作医疗政策的知晓度不高，甚至不知道，因此不能为参合病人提供合作医疗方面的满意咨询和服务；再次，乡镇卫生院医药费用太高，尤其是农村合作医疗的定点乡镇医院。农民不愿意到定点的乡镇医院看病，由此该政策没有给农民带来廉价的医疗服务和较大的实惠。
3、新型合作医疗的制度设计缺陷。新型农村合作医疗制度以“大病统筹”为主，其目的是为了缓解农村居民因患重病、大病，治疗负担沉重而导致“因病致贫、因病返贫”的现象，总体来讲制度选择是正确和符合客观条件的。但是，“大病统筹”制度在实际运行过程中也遇到了一些问题。首先，大病救助力度较小。目前，新型农村合作医疗筹资水平不高，难以满足农民日益增长的医疗服务需求。各级政府出于资金安全的考虑，大病补助比例相对较低。在现有医疗政策保障水平下，一旦大病来临，参合家庭尤其是特困家庭，也不能抵抗大病的资金支出。因此，不能从根本上解决农民“因病致贫、因病返贫”问题；其次，“大病统筹”为主，忽视了小病治疗的重要性和贫困农民在小病治疗费用上承受能力有限的事实，造成小病无钱医，小病拖成大病的局面，从而导致医疗资源的浪费和合作医疗基金的入不敷出；再次，农民受益少。例如，株洲合作医疗主要针对住院费用进行补偿，受益面较小。2007年1～3月份，全市参合农民受益面为0.85%，其中开始试点的株洲县受益面只有0.53%。茶陵县2006年1～7月份住院病人补偿只占参合农民的1.91%，补偿额只占资金总额的19.77%。这影响了参合农民的积极性，也不利于参合率的进一步提高；最后，各地区标准差异大。目前，全国各县市根据自身情况制定和实施了补偿方案，但区别较大，起付线、补偿比例、封顶线都有较大差异，不利于新型农村合作医疗制度的宣传和发展。
4、医疗监管难度系数较大。第一，医疗机构内部管理存在疏漏。大多数乡镇卫生院成立临时性机构，即合作医疗管理办公室，人员多为卫生部门内部调剂或暂时借用其他部门，无编制，而管理人员为兼职且偏少，缺乏经费保证，造成了工作上疲于应付、效率不高；医学文书管理不规范，病例书写不完整；基金管理存在潜在危险：一些试点县（市）的部分医院存在不合理用药，延长住院时间，克扣、拖欠补偿费用，冒名住院等问题；存在官僚作风：农民为了顺利报销医疗费用，给办事人员请客送礼，这就为定点医疗机构合作医疗办公室经办人员提供了“寻租”的便利；第二，医疗机构执业行为不规范。“上有政策，下有对策”，一些医疗机构针对新型农村合作医疗监管制度采取种种策略，以便于获得较多的经济利益。“有的住、出院手续掌握不严，住院天数较长，次均费用较高；有的目录外用药超标，突出表现在县级以上定点医院超标严重。乡镇卫生院超范围执业现象较为普遍，比如剖宫产率较高”；第三，医疗机构药价过高。药品流通领域存在的各种不规范行为，直接导致了医疗机构药价虚高。据反映，一些药品按规定进行报销，扣除补偿部分，农民的实际花费比药品超市的价格还高。正因为如此，医疗机构成为新型农村合作医疗的最大赢家，农民实际受惠程度不高，严重削弱了农民参与农村合作医疗的积极性；第四，医疗监管法规不完善。目前，对农村合作医疗制度的监管尚无专门的法律，依靠各地自行制定的管理办法进行监管显得力不从心，特别是当前对于省、市定点医疗机构的资格认定和管理办法还不完善，各县区合作医疗管理机构对省级医疗机构以及县外非定点医疗机构费用无法控制；第五，卫生部门拥有双重角色。作为新型农村合作医疗的主管部门，卫生部门既是农村卫生服务系统的管理者，又是农村卫生保障系统的管理者，它既代表购买卫生服务的农民，又因种种原因不得不考虑卫生服务提供者的利益，导致新型农村合作医疗管理办公室处于两难境地，不利于充分发挥其监管职能。
二、政府完善新型农村合作医疗制度的措施
建立新型农村合作医疗制度是社会主义现代化建设的重要组成部分，更是一项长期、艰巨、复杂的系统工程。政府只有实施积极的政策，创造有利条件，及时克服困难，才能切实保护农民的根本利益。
1、加大对农村医疗保险的财政支持力度。在国外，多数国家对农村经济的发展给予了强有力的财政支持，充分体现了财政收入的再分配功能，这是值得我们借鉴的国际经验。以公共财政资金支持为主，适当增加对农村合作医疗的补贴资金和救助资金；逐年增拨管理费用，支持基层农村合作医疗管理信息化，及时、妥善解决基层农村合作医疗管理部门因经费不足而导致的管理不到位问题；多渠道筹集资金，吸引非政府组织资金进入农村合作医疗救助基金；及时监督和评估合作医疗基金的使用情况，适时调整和完善补偿方案，合理确定起付标准、支付范围、补偿比例和最高限额，保证农民利益。
2、加强农村卫生服务建设。首先，加强农村基层卫生技术人员培训，提高农村医疗人员的专业知识和技能。加大对农村医疗机构的投入力度，引进先进设备，改善医疗环境，从硬件设施上保障合作医疗制度的完善；其次，要建立健全合作医疗定点医疗机构的准入和退出制度，引入竞争机制，严格控制医疗费用。加强农村卫生服务队伍建设，出台优惠政策，鼓励医学院校毕业生从事农村卫生服务工作，开展卫生支农活动，加强在职人员理论和实践培训，建立人员的培养、准入、淘汰和更新机制。
3、完善管理制度和运作机制。首先，要加强农村合作医疗的资金管理。完善资金管理制度，严格执行农村合作医疗补助操作规程；加强农村合作医疗人员的职业道德教育和法制教育，提高其拒腐防变的能力；用多种形式筹集参合农民的医疗保险资金，防止滥用、挪用、差额拨付等不规范行为的发生；其次，改革乡镇卫生院管理体制和运作机制。根据农村合作医疗制度的需要、区域卫生规划的调整和乡镇行政区划的调整，确定乡镇卫生院的数量和布局。深化乡镇卫生院管理体制和内部运行机制的改革，分流、清退卫生技术岗位上不具备相应职业资格的人员，完善农村卫生机构从业人员、卫生技术应用等方面的准入机制。同时，依法加强对乡镇医药卫生的监督管理，包括对农村卫生服务质量和农村药品的管理与监督，严厉查处制售假劣药品、过期失效药品和药价违法违规行为，使农村医药市场维持良性循环。
4、加大宣传农村合作医疗保险，增加农民参合的积极性。为了让农民对新型农村合作医疗有更深入的了解，可通过定期召开村民会议、广播、电视、报纸等形式大力宣传农村医疗保险的目标、基本政策、缴费办法、享受补偿的时间、补偿范围、医疗费用补偿标准、报销办法等，结合当前国际国内形势，进一步阐述参与农村医疗保险的重要性。
三、结语
新型农村合作医疗制度掀开了中国农村医疗保障崭新的一页。新型农村合作医疗试点工作从2003年开展以来，取得了比较明显的成效，2008年在全国基本建立新型农村合作医疗制度，今后还要扩大试点范围，完善相关政策。但仍存在着资金筹集中的“逆向选择”、医疗服务中的现实风险、制度的设计缺陷、医疗监管难度大等问题。因此，要从这四个方面寻求解决的对策，充分发挥政府在新型农村合作医疗制度中的作用，制定积极的政策鼓励农民参与医疗保险，尽可能提高和扩大新型农村合作医疗的参合率和受益面，建立新型农村合作医疗发展的长效机制。
（作者单位：中南民族大学公共管理学院）
主要参考文献：
［1］国务院办公厅转发卫生部等部门建立新型农村合作医疗制度意见的通知.
［2］广东新型农村合作医疗保障制度取得五大显著成就.
［3］朱恒.关于新型农村合作医疗中农民参合意愿的探讨—以湖北省随州市农村合作医疗实施情况为例[J].湖北经济学院学报(人文社会科学版)，2008.1.
［4］莫文敏.关于新型农村合作医疗保险制度实施的成效、难点与对策思考——基于湖南省株洲市实施新型农村合作医疗的调查[J].新西部，2007.8.
［5］子云.国务院研究新型农村合作医疗工作[J].中国残疾人，2005.10. |
|
|
|
