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提要 新型农村合作医疗制度是一项旨在解决农民因病致贫、因病返贫的惠民制度，从2003年实施以来已经取得了一定成效，但在具体运作中也遇到了诸多问题。本文在对甘肃省定西地区新型农村合作医疗制度进行调研的基础上，分析新农合中的筹资机制、“参合率”、农民参合积极性、监督管理等问题，并提出对策建议。
关键词：新型农村合作医疗制度；甘肃定西
中图分类号：F323.89 文献标识码：A
新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）是社会主义新农村建设的重要组成部分。党的十七届三中全会提出了促进农村医疗卫生事业发展、健全农村社会保障体系的发展目标。甘肃从2003年起开展了新农合的试点工作，逐步缓解了农民群众“看病难”、“看病贵”的问题，减少了农村因病致贫、因病返贫现象的发生，取得了良好的社会效益，但同时也存在一些问题。为了对新农合制度的开展情况有一个深入、全面的了解。我们组成调研组于2008年7月赴甘肃省定西地区进行了实地调研。现结合此次调研情况，探讨定西市新农合存在的问题，并提出解决的对策建议。
一、定西市新农合实施的基本情况
甘肃省定西市是一个拥有293.08万人口的国家级贫困地区，农村人口262.63万人，占总人口的89.61%，是甘肃农村人口比重最大的地区。该市自然条件恶劣、农民收入低、农村医疗条件差，广大农民看不起病、吃不起药的问题比较普遍。在推行新农合制度以前，该地区农民的平均住院率仅为1.5%，“小病拖、大病扛”是当地农民患病后的普遍做法。从2005年开始，该市有步骤、有计划地开展新农合试点工作，至2007年全面推开。2007年全市共有225.47万人参加新农合，参合率为87.06%，按照农民每人缴纳10元，中央财政补助20元，省级15元，市、县5元的筹资标准，当年共筹资11，450.75万元，其中家庭账户基金1842.58万元，年度基金使用率64.02%，统筹基金9，628.17万元，年度基金使用率62.07%，该年度为117.96万参合农民补偿7，135.82万元，其中为7.85万住院病人补偿5，895.87万元，为85.43万门诊病人补偿1，179.6万元，参合农民平均住院受益面达到3.48%，平均住院报销费用729.65元，住院补偿比例为38.13%，以户为单位住院报销受益面14.35%，减轻了农民的医疗负担，初步缓解了农民特别是贫困农民的“看病难”、“看病贵”问题，同时也有力地巩固了农村居民最低生活保障制度的救助效果，减少了保障对象因病致贫、返贫现象的发生。2008年中央财政补助提高到40元，省级为30元，市县级为10元，农民为10元（2009年拟缴纳20元），新农合筹资标准由50元提高到90元，本年全市参合农民228.2273万人，农业人口255.1092万人，参合率达到89.46%，比上年提高了1.15个百分点。由于贫困医疗救助制度与新农合的有效衔接，贫困人口的参合率由2006年的92.49%上升为2008年的98.8%，基本上覆盖了全市农村贫困人口。
二、定西市新农合存在的主要问题
（一）尚没有建立起有效的筹资机制。新农合有着明显的社会保险特征，但卫生部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》明确指出，农民参合以“自愿”为原则，新农合没有强制性。由于是自愿参加，筹资成本高、难度大，目前该地区的筹资方式仍为由乡村干部上门收缴为主，加之农民居住分散、外出务工人员数量大，有时为了筹集每人10元的参合费，需要动用大量的人力、物力进行宣传动员、收缴，筹资周期长。
（二）存在着唯“参合率”论的片面看法。目前，参合率是衡量各地新农合工作开展顺利与否的一个最直观、最重要的指标，在基层也形成了一种以参合率为目标的新农合评价机制。不可否认，参合的农民越多，覆盖面越广，受益的群众也会越多，制度的效果越好。但是，笔者认为并非农民参合率越高越好，关键在于农民能否真正得到实惠。在高参合率下也存在着一些问题。例如，基层单位往往实行以家庭为单位捆绑式收费，造成农民不得不给已经参加基本医疗保险的农民工和根据学校要求参加商业保险的学生缴纳参保费，造成了重复缴费的问题，而且目前关于农民工参加城镇医疗保险和新农合的衔接办法和政策，各地规定不一，冲突和问题很多。同时，在层层落实高“参合率”的管理体制下，也出现了个别村干部或村集体为了完成上级下达的任务，为农户垫资参合的不正常现象。
（三）部分农民参合积极性不高。从2005年开始，该市开展新农合制度的试点工作，4年来这项惠民政策得到了群众的普遍支持。但由于种种原因，特别是新增试点县的部分农民的参合积极性不高，还处于犹豫、观望的状态。主要有以下几方面原因：1、政策了解不够全面。此次调研中发现大部分的农民知道有这项制度，但是对于补偿范围、标准并不清楚。不知道参合以后能给自己带来什么好处，态度默然，积极性不高；2、对政策缺乏理解与信任。由于传统的农村合作医疗曾经大起大落，农民对新农合还存在种种误解和担心，缺乏理解与信任；3、政策缺乏法律保障。新农合的立法滞后，使得政府、医疗机构、参合农民的权利义务还不十分明确。有些农民担心会出现“三分钟热度”的现象，会因领导人主观意愿的改变而变化，因而参合积极性不高。
（四）经办机构的管理力量与管理任务矛盾突出。据2007年统计资料显示，当年该市共有新农合定点医疗机构1，056个，县级27个、乡级138个，村级891个。参合人数225.4707万人。而全市6县1区共有新型农村合作医疗管理办公室（以下简称合管办）工作人员51人，管理力量与管理任务矛盾突出。1、人员编制少，结构不合理，管理职责重。县级合管办需要履行审核报销、检查督导、规范服务、查处违规行为、信息上报等管理职责。在现有编制人员的情况下，合管办的人员中普遍缺乏专业的医学类人员，工作任务重，人员数量少，结构不合理已经影响了合管办整体工作的开展；2、经费缺口大，办公条件差。按照定西市的要求，县级财政每年要给县合管办解决20万元的工作经费。但由于该地区属于甘肃省的贫困地区，县级财政十分困难，各县区只解决了部分经费，如2007年岷县拨付6万元、通渭6万元，经费缺口很大。此次调研中发现有些县区的合管办办公场所狭小，大部分都在50平方米左右，个别还是借用医疗机构的房屋。除陇西、临洮两县外，其他县均无工作用车，这对于必要的监督、检查工作的开展十分不利。
三、对策建议
（一）降低筹资成本，逐步完善筹资机制。目前，学界对筹资问题提出了不少建议，如在农民自愿的前提下，采取滚动筹资，在参合农民结算医疗费用的时候，可以预先收取下一年度的参保费用；可以委托乡镇农村信用社、定点医疗机构和乡镇财税所代为征收等筹资模式。笔者认为上述模式都是可行的。考虑到从2006年起甘肃省财政厅统一印制了新型农村合作医疗专用票据，建议各试点县可考虑充分利用乡镇财税所这一有利平台，由财税所实行属地管理，代为征收。在缴费形式上可以采取入户征收和农户申报征收等多种方式，降低筹资成本，提高筹资效率。
（二）逐步走出“参合率”至上的误区。希望上级政府不要以参合率作为对下级的硬性考核指标，致使下级在筹资困难的时候，出现代垫参合费，甚至强迫农民参合的错误做法；除了资助特困户、五保户、低保户等弱势群体参合外，还要继续对享受新农合补助以后，个人承担医疗费用仍然过重的家庭推行二次补助制度。通过以上多种措施的运用，使农民逐步了解、接受新农合制度，自愿主动参合，最终实现高参合率的目标。
（三）采取多种措施，调动农民参合积极性
1、将宣传工作做细、做实。对于部分新的试点县，以往的宣传都过于笼统，下一步的宣传重点要放在补偿政策、标准方面，让农民可以明显预期到制度的好处，提高其参合积极性。
2、典型引路、现身说法。每个乡镇甚至村宣传一两个大病补偿典型事例，用身边的人、事教育农民，逐渐消除他们对新农合制度的误解和担心。
3、积极推动新农合的地方立法工作。通过立法可以使各项政策制度公开化、合法化，提高制度的公信力，增强农民的参合信心，地方立法的重点应该放在建立高效筹资制度、规范政府、经办机构和医疗机构行为，以及明确制度各方的权利义务等方面，以法律、法规逐步引导农民积极主动参合。若目前全国人大常委会出台法律条件还不成熟，建议由国务院尽快出台行政法规，或者甘肃省人大常委会尽快出台甘肃省新农合制度的地方性法规。
（四）上级财政加大支持力度，充实基层监管力量。定西市地方财政困难，参合农民数量大。上级财政尤其是省级财政要充分考虑到在合作医疗覆盖面不断扩大和参合农民数量不断增多的发展趋势下，监管任务会更重，压力会更大。因此，要在新农合配套资金的拨付上体现出政策倾斜，在经办机构人员、工作经费、硬件设施上加大扶持力度。地方要健全对管理人员定期轮训、考核制度。通过卫生系统调配技术人员、社会招聘等形式优化管理机构，提高人员素质，提高整体监管能力。
（作者单位：兰州商学院）
主要参考文献：
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[2]丁少群，李桢.中国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究[M].厦门：厦门大学出版社，2007.
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[4]夏锋.西部农村新型合作医疗制度供给与实践—以甘肃、青海、宁夏、四川为例[J].财会研究，2008.11.
[5]常兴华.推进西部新型农村合作医疗工作的政策建议[J].中国经贸导刊，2006.20. |
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