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提要 2002年10月我国政府提出了“新型农村合作医疗制度”，但是伴随着新农合制度的推广和发展，一些问题不断产生。例如，相关法律法规的“缺位”；补偿机制不合理；基金监管力度不够，资金外流占用现象严重；“供方诱导需求”现象突出；乡村两级医疗卫生机构服务水平低下等，都影响着新农合的进一步发展和长久的稳固性。本文介绍新型农村合作医疗制度发展中存在的问题，阐述完善新型农村合作医疗制度的建议。
关键词：新型农村合作医疗；运行机制
中图分类号：F840.684 文献标识码：A
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导，支持农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗有助于发展统筹城乡，推动社会主义新农村建设；是解决“三农”问题，防止农民因病致贫，因病返贫的重要措施，将有力地整体推进农村公共卫生改革的步伐。随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。
一、我国现行新型农村合作医疗制度存在的问题
（一）相关法律法规的“缺位”。目前，我国新型农村合作医疗制度虽在党和国家的许多重要文件中做了明确规定，但还没有专门的法律予以保证。各级地方政府也没有出台相应的法规条文。近年来，新型农村合作医疗的发展更多的是依靠某些领导个人对它的认识和重视程度来维系，实施新型农村合作医疗的主观随意性较大。地方政府领导班子的认识水平、成员的更替变化等都会影响新型农村合作医疗的实施。而且中央职能部门间也出现了政策不协调的现象，各部门对新型农村合作医疗筹资的看法不一致，如民政部规定：为建立新型农村合作医疗，地方政府可以向农民收取一定的费用，而农业部等五部委联合颁布的《减轻农民负担条例》中却将“合作医疗”项目视为“收费项目”予以抵制。中央职能部门这种政策的相互冲突加大了地方政府大力推广新型农村合作医疗的顾虑。
（二）补偿机制不合理。为了规避道德风险，各地在制定报销的管理办法时，有关新型农村合作医疗限制条件都很严格，很多医疗费用都不在报销范围之列，而且起付线较高、封顶线偏低、参合农民受益面小。
以“大病”统筹为主的补偿内容不公平，我国目前新型农村合作医疗的筹资水平不高，为保证基金的有效利用并维持一定的保障水平，我国现行的新型农村合作医疗制度以“大病”统筹为主，这实际上忽视了大多数人的基本医疗需求。2005年卫生部与世界银行的现场调查显示，27个试点县的住院率仅为4%，而慢性病患病率为16.5%。患大病的概率相对来说还是较小的，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病、多发病和慢性病。保大病为主，只能使有限的人从中受益。没有受益或受益很少的人将会退出新型农村合作医疗，导致参合率不断降低，影响新型农村合作医疗的可持续发展。
就农民经济收入水平的考虑，目前新型农村合作医疗的起付线过高，忽视了大多数人的基本医疗需求，无法切实服务农民，降低了农民参合的积极性，致使新型农村合作医疗无法真正发挥作用。
（三）基金监管力度不够，资金外流、占用现象严重。按国家相关政策规定：新型农村合作医疗的管理机构设在卫生行政部门，经办机构隶属县级合作医疗管理委员会，卫生部门负责政策的制定，经办的基金管理机构具体操作基金。新型农村合作医疗基金的监管形成“钱账分离”的筹集与支出模式。但实际上很多试点地区的新型农村合作医疗经办机构既管钱又管账，既管政策又管基金收支，缺乏科学的制约、监督机制。而且一些试点地区的农民个人缴费基金和上级财政补助基金并未进行财政专户管理，没有实现真正意义上的封闭运行。在财政紧张时，时常占用、挪用新型农村合作医疗基金用于发放工资、开办企业等。
（四）医疗服务机构方面的问题
1、“供方诱导需求”现象突出。在目前医患存在严重信息不对称的情形下，相当一部分定点医疗机构在给病人诊治时并不是按对病人最有利的方式治疗，普遍存在开大处方，即多开药、开贵药，诱使病人过度使用高精端医疗设备，过度消费医疗服务的现象。不但加大了新型农村合作医疗的支出，也增加了农民的医疗费用负担。新型农村合作医疗没有真正发挥作用。
2、乡村两级医疗卫生机构服务水平低下。乡村两级卫生医疗机构是包括新型农村合作医疗在内的各项农村卫生工作的载体，然而长期以来，农村卫生基础设施建设滞后，乡镇卫生院房屋破旧，一些贫困地方的卫生站甚至还存在着危房；医疗设备落后，设备多还是“老三样”，医务人员短缺，且整体素质不高；长期得不到培训，技术骨干流失严重，很难满足农民日益增长、多层次、多类型的医疗卫生及保健需求。作为新型乡村两级医疗卫生机构，合作医疗工作的现状对新型农村合作医疗的供方主体持续发展是一个严峻的考验。
二、完善新型农村合作医疗的建议
（一）新型农村合作医疗的政策宣传有待进一步深入。在推进新型农村合作医疗工作中，尽管各地方通过有线广播、电视、展牌和文艺宣传等进行了广泛动员，但据调查，农户对新型农村合作医疗政策的细则，特别是参合后需要遵守哪些规定，什么情况下才能够享受补偿以及如何结算等细节问题的宣传上，做得不到位。农户对新型农村合作医疗制度具体政策知之甚少，甚至就连乡、村干部也是一知半解。导致不少农民原本认为能够报销的医疗费用因得不到补偿而产生误解，在一定程度上影响了农民参合的积极性。因此，必须有的放矢地进一步加大宣传教育力度，深入农村了解分析农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和意见，特别是注重对农民进行解惑释疑工作，使广大农民自觉自愿地参加新型农村合作医疗。
（二）农村医疗机构服务能力和服务行为有待进一步改善。调查表明，影响农民参合积极性的原因是多元的。农村医疗机构基础设施条件、人员素质和医疗服务行为是一个不可忽略的重要因素。因此，必须进一步优化农村卫生资源，加快农村医疗机构基础设施建设和队伍建设。一是重点加强乡、村两级医疗机构建设，逐步配套必要的医疗卫生设备；二是增加农村卫生投入，加大对农村卫生支持和扶贫力度；三是加强对医务人员的培训，提高服务质量和技术水平；四是进一步规范医疗服务行为，严格医药费用控制管理。让农民群众不但有医疗保障制度可以看得起病，而且还要通过改善基层卫生机构的就医条件、规范服务行为，确保农民能就近看得上病、看得好病。
（三）药品集中采购制度有待进一步规范。最大限度地降低虚高药品价格、最大限度地降低医疗成本、更大限度地让利于民，是新型农村合作医疗的重要工作目标。据调查显示，除市属二级医疗机构外，有关乡镇卫生院和村卫生室在药品集中招标采购方面，仍是一个薄弱环节。为维护参合农民的切身利益，完善乡、村两级药品集中招标采购制度，已成为当务之急。
（四）管理运行机制有待进一步创新。如何创新管理运行机制，是新型农村合作医疗试点单位的重要任务。管理体制上目前各地大致有三种形式：一是由卫生行政部门主管；二是人力资源及社会保障局主管，或新组建的一个独立机构（直接隶属于地方政府）来管理；三是商业保险公司参与管理。后两者目前的比例很小。这里主要涉及的是由第三方（如社保部门）来管理，还是卫生部门“一手托两家”（医疗服务和医疗保障）的争论。新型农村合作医疗还是刚刚建立起来的一种制度，许多事情看得不那么清楚。笔者认为，短期内不要匆忙改变各自的管理体制现状，可以通过观察、对比和总结，在适当的时候再出台政策，明确新型农村合作医疗的性质和管理体制等问题，从而免去许多不必要的摩擦。
现在，新型农村合作医疗管理人员数量严重不足，素质也有待提高。从长远来看，需要建立专门的培养项目，源源不断地为新型农村合作医疗输送管理人才。管理能力的建设也包括管理手段的建设，新型农村合作医疗的计算机管理信息系统的开发和完善，是保证其高效日常运行的重要工具。
（作者单位：重庆大学建设管理与房地产学院）
主要参考文献：
［1］陈志潜.我的回忆－中国农村的医学.四川人民出版社，1998.
［2］董昌文.不断完善新型农村合作医疗制度.放眼新农合，2008.
［3］胡善联.新型农村合作医疗的研究方向.卫生经济研究，2004.6.
［4］李华，徐克，胡幕陶.我国农村公共卫生服务制度变迁的路径选择.中国卫生经济，2004.7.
［5］汪宏等.中国农村合作医疗的受益公平性.中国卫生经济，2005.2.
［6］张倩，张涵.新型农村合作医疗制度可持续发展研究.社会保障，2008.4.
［7］周寿祺.对新型农村合作医疗制度的解读.中国农村卫生事业管理，2003.11. |
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